巨大脑膜瘤临床手术策略探讨
2015-01-31段国庆陈小兵胡文忠
段国庆 陈小兵 胡文忠
巨大脑膜瘤临床手术策略探讨
段国庆 陈小兵 胡文忠
【摘要】目的 探讨颅内巨大脑膜瘤相关术前准备,术中操作要点以期提高肿瘤的手术效果。方法 总结分析巨大脑膜瘤65例临床资料,必要影像检查,总结术中主要操作技巧。结果 65例患者根据脑膜瘤切除Simpson分级,肿瘤全切除58例,部分切除7例,术中出现脑肿胀2例,无死亡病例。结论 手术前详尽的影像学检查,必要时术前脑血管造影供瘤血管栓塞治疗,手术中耐心的显微操作技巧是手术成功的关键。
【关键词】巨大脑膜瘤;手术策略;并发症
作者单位:475000开封,河南大学淮河医院神经外科
To Explore the Strategy of Clinical Operation in Huge Meningioma
DUAN Guoqing CHEN Xiaobing HU Wenzhong Huaihe Hospital of He’nan University Neurosurgery Department, Huaihe 475000, China
[Abstract]Objective To explore the huge intracranial meningioma related preoperative preparation, intraoperative operating points in order to improve the effect of tumor surgery. Methods Analyzed of huge meningioma, 65 cases of clinical data, imaging, the necessary conclusion intraoperative major operating skills. Results 65 patients according to the grade of meningioma resection Simpson, 58 cases, total excision of the tumor resection in 7 cases, intraoperative brain swelling in 2 cases, no deaths. Conclusion Detailed imaging examination before operation, Necessary preoperative cerebral angiography for tumor vascular embolization, patience in the operation of micromanipulation technique is the key to successful operation.
[Key words]Huge meningioma, Operation strategy, Complications.
脑膜瘤是颅内最常见良性肿瘤,生长缓慢,通常发病时肿瘤已较大,临床把肿瘤直径≥7 cm者诊断为巨大脑膜瘤[1]。因其大多血供丰富,深部和颅底巨大脑膜瘤涉及到的解剖结构复杂,手术难度较大,术中及术后并发症较多。我院2008年10月~2015 年2月收治巨大脑膜瘤患者65例,均行开颅手术治疗。手术前经详尽的影响学检查,综合评估,部分患者术前行介入肿瘤血管栓塞治疗,手术中分块切除肿瘤、应用显微技术、注意预防脑肿胀、保护静脉回流等,取得满意疗效,具体报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
男24例,女41例,年龄27~80岁,平均年龄(57.3±7.5)岁,病程2月~4年,平均病程(1.2±0.7)年。肿瘤直径7.0~10.8 cm,平均直径(8.6±1.3)cm。其中大脑镰及窦旁26例,矢状窦前1/3共14例,中1/3共8例,后1/3共4例。嗅沟11例,单侧型4例,双侧型7例。大脑凸面16例,额叶5例,颞顶叶8,枕顶叶3例。蝶骨嵴7例,中外1/3者4例,中内1/3共3例。侧脑室内3例;桥小脑角2例。临床表现头痛、头晕48例;行走不稳或一侧肢体麻木无力14例;精神症状11例;视力视野障碍7例;癫痫发作8例;嗅觉障碍9例;眼球活动障碍眼睑下垂2例。
1.2 影像学资料
所有65例患者均行常规头颅CT及MRI平扫、增强检查和CTA检查,手术前诊断明确。对其中44例增强明显,基地位于颅底及窦旁部位肿瘤行DSA检查,了解肿瘤血供,主要引流静脉和矢状窦有无闭塞,21例颈外动脉主要供血者行介入肿瘤术前栓塞治疗。
1.3 治疗方法
依据肿瘤的生长部位设计手术切口,良好显露肿瘤,以利分离、
参考文献
[1] González-DarderJM, Pesudo-MartinezJV, Bordes-DarcíaV,et al.Olfactory groove meningiomas.Radical microsurgical treatment through the bifrontal approach[J]. Neurocirugia(Asturias,Spain),2011(22):133.
[2] 李祥,于如同,虞正权,等. 多排三维螺旋CT血管造影在脑膜瘤手术前评估中的应用[J]. 中华神经外科杂志,2007,23(3):201-202.
[3] Osawa T,Tosaka M,Nagaishi M,et al. Factors affecting peritumoral brain edema in meningioma:special histolgical subtypes with prominently extensive edema[J]. Journal of Neuro-oncology,2013(111):49.
[4] 沈志刚,于如同,谷佳,等.巨大脑膜瘤术中术后脑肿胀的预防措施[J]. 临床神经外科杂志,2014,11(5):332.
[5] Meng L,Mantulin WW,Alexander BS,et al. Hend-up tilt and hyperventilation produce similar changes in cerebral oxygenation and blood volume:an observational comparison study using freqrencydomain near-infrared spectroscopy[J]. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien dánesthésie,2012(59):357.处理肿瘤边缘时减少损伤;前、中颅窝底脑膜瘤手术切口入路紧靠颅底,以利肿瘤基底部处理。切除肿瘤应用显微技术,尽可能保护正常脑组织。分离肿瘤时注意脑神经、脑组织及引流静脉窦和静脉的保护,切忌强行分离,减少副损伤。尽可能先处理肿瘤基底部供瘤血管,减少术中出血。首先瘤内切除,充分减压瘤腔,扩大操作空间,在手术显微镜下对瘤壁加以剥离,尽量全切肿瘤。肿瘤包绕重要血管和神经时,注重脑重要功能保护;术中出现脑肿胀,切除肿瘤出血难以控制时,要权衡利弊,不强求全切肿瘤。
2 结果
全部65例没有手术死亡病例,依据Simpson分级切除标准:Ⅰ级:肿瘤全切除并切除肿瘤累及的硬膜和颅骨。Ⅱ级:肿瘤全切除并用激光或电灼肿瘤附着硬膜。Ⅲ级:肿瘤全切除,肿瘤附着的硬膜没有任何处理。Ⅳ级:部分切除肿瘤。Ⅴ级:单纯肿瘤减压或活检。SimpsonⅠ级切除17例,Ⅱ、Ⅲ级切除41例,Ⅳ级切除7例。部分切除肿瘤7例中,2例肿瘤包绕大动脉,分离困难;3例手术中继发脑肿胀影响手术进行;2例肿瘤血供特别丰富,术中出血难以控制。手术后住院期间症状消失及改善54例,11例术后症状无改善或者加重。随诊3个月后,11例症状加重者,8例症状缓解,3例神经功能障碍无好转。
3 讨论
巨大脑膜瘤因其血供丰富、涉及到的结构复杂,手术切除的难度和并发症增加,因此完善手术前影像学资料,设计合理最佳手术方案是手术成功的前提。除常规头颅CT、MRI检查外,建议常规CTA检查了解肿瘤大体供血情况以及肿瘤主要静脉回流。对于前、中颅窝底、窦旁脑膜瘤CT增强明显者常规行DSA检查,必要时介入栓塞主要供血动脉减少手术中出血。术前DSA检查,以颈外动脉供血为主或单纯颈外动脉供血者可行颈外动脉选择性栓塞,以对脑膜瘤的供血加以控制,可避免术中出血,规避手术风险,降低操作难度[2]。手术切口设计依据肿瘤部位而不同,要有利于手术中肿瘤切除及周围重要结构保护。巨大脑膜瘤往往颅内压力升高,脑组织受压,手术中硬脑膜切开要适度,特别对于凸面、窦旁巨大脑膜瘤,剪开硬脑膜过大可致脑组织膨出影响手术操作。先切处理肿瘤基底部并瘤内充分减压后,再扩大硬脑膜切口处理肿瘤边界。侧脑室内巨大脑膜瘤血供多来自脉络丛,手术入路要考虑到利于供血动脉的显露。重视手术中显微手术技术应用,特别是肿瘤临近重要血管、神经、脑功能区的巨大脑膜瘤,增加了手术全切操作的难度,分块肿瘤切除,控制术中出血,保护脑功能是肿瘤全切的要点。尽量先处理肿瘤基底部以减少肿瘤血供,部分肿瘤血管异常丰富,可能给手术造成困难。考虑到巨大脑膜瘤压迫作用,脑正常结构可发生移位,受压脑组织缺血、水肿极易在手术操作中损伤,且肿瘤和脑组织常有交通血管。所以应先分块瘤内切除部分肿瘤,减压后获取良好操作空间后在不牵拉周围正常脑组织情况下应用显微技术分离肿瘤边缘,保护重要的脑组织结构、脑血管和脑神经。脑肿胀是巨大脑膜瘤手术中严重的并发症之一,往往影响到肿瘤的切除进程和患者预后。本组病例2例均因术中脑肿胀,部分切除肿瘤。脑肿胀的原因是多方面的,首先患者有不同程度的瘤周水肿[3],肿瘤体积巨大、颅内高压,开颅后脑组织从高压区向低压区移位;组织移位导致血管挤压于硬脑膜及骨窗处,血流回流障碍,脑组织肿胀。另外术中压力下降后急性脑血管扩张,脑血容量增加;术中断流的回流静脉,减少血液回流;手术中牵拉、热力学传导均可导致脑组织肿胀[4]。避免脑肿胀的发生也要从多方面注意,采用小硬脑膜切口避免脑组织移位,部分显露切除肿瘤后,脑组织逐渐适应颅内压力变化,再扩大硬脑膜切口分离肿瘤边缘。手术中尽量保护肿瘤引流静脉最后处理,避免损伤正常组织静脉血管。电凝止血过程中注意冲洗降温,顺序操作;牵拉脑组织要适度,避免反复牵拉。手术中一旦出现脑肿胀可以加用甘露醇脱水,大剂量激素治疗,脑室穿刺释放脑脊液减压等处理。麻醉医师协助下轻度过度通气具有提供脑组织松弛的优点,且并未发现严重不良反应[5],也可手术中应用减轻脑肿胀。
综上所述,注重患者生存质量,不强求肿瘤全切除。保留重要神经功能的情况下全切肿瘤是外科医师的职责,但巨大脑膜瘤可以对重要功能区产生压迫,更有部分肿瘤包绕重要的血管和神经,手术极易造成损伤;且脑膜瘤多良性,生长缓慢,所以切除肿瘤时一定要考虑到患者手术后的生活质量。不勉强全切肿瘤,残留肿瘤可以使用γ-刀治疗,或者二次手术治疗。
doi:10.3969/j.issn.1674-9308.2015.26.046
【文章编号】1674-9308(2015)26-0064-02
【文献标识码】B
【中图分类号】R739.45