基于干预映像协议六步法的住院医师医患沟通技巧培训评估体系的构建

郭新红，李彦华，李欣

(解放军总医院，北京100853)

●专题—医学教育实践教学的改革与研究

基于干预映像协议六步法的住院医师医患沟通技巧培训评估体系的构建

郭新红，李彦华，李欣*

(解放军总医院，北京100853)

良好的医患沟通是保证患者及家属配合治疗的基础，也是减少医患纠纷的关键。与患者及家属面对面的交流是医生获得患者信息的重要来源，因此住院医师需要掌握熟练有效的医患沟通技巧。尽管医生每天都在与患者及家属进行交流，但现在并没有特别为他们设计的、循证为基础的沟通技巧训练课程。因此，本文根据干预映像协议六步法制定为当代医生量身定制的沟通技巧课程。这个培训课程不仅能让医生获得更全面的患者情况，并且对于当前，我国部分地区医患纠纷频发，医患关系较为紧张，医患矛盾厄待解决的各级医院的医师可能有指导意义。

住院医师医患沟通技巧培训;干预映像协议六步法;培训评估体系

一、形成适合中国目前国情的医患沟通技巧培训体系势在必行

与患者及家属面对面的交流是医生获得患者信息的重要来源;同时据卫生部门统计数据显示，目前中国医疗纠纷频发，由医患纠纷引发的恶性事件时有发生。隐藏在无数医患矛盾背后，有一个共同问题，那就是医患沟通渠道的不畅。在英国，就医诊断的业务技能对于英国医生来说并不是考核惟一标准，如何与患者沟通更为重要［1］。良好的沟通能力是成为一名医生不可缺少的条件。英国医学教育界在培养医学生与病人沟通的能力方面已经先行一步，早于1987年英国医学会已将对医生交往能力的评估作为医生资格考试的一部分。住院医师培训是毕业后医学教育的重要组成部分，对培养临床高层次医学人才起着承上启下的重要作用［2］。因此形成适合中国目前国情的医患沟通技巧培训体系，顺畅医患之间的交流，更全面获得患者信息，减少医患纠纷势在必行。

二、使用干预映像协议六步法形成培训课程

为确保培训课程适合临床医师使用，我们使用干预映像协议六步法［3］形成培训课程。干预映像协议通常用于健康促进计划，但也可用于其他干预计划的形成［4-5］。干预映像草案主要包括三个方面的内容:文献检索，理论形成及新数据资料采集。草案包括六步:(1)需求评估;(2)设定目标; (3)选择以理论为基础的方法及实践策略;(4)设计程序计划;(5)有计划的采纳和实施计划;(6)有计划的评估计划。

第一步:需求评估。

干预映像的第一步是鉴定医师对医患沟通技巧课程的需求。根据需要咨询三方面相关人士:(1)医师工作所在医院的决策部门人士;(2)就医患者;(3)与患者进行沟通的一线医师。首先，通过咨询医院决策部门人士的医患沟通专家、阅读研究报告和相关机构的公共刊物，明确医院和社会的需要。第二，通过问卷调查评估患者对医患沟通中的需求。第三，通过问卷调查评估临床医师对医患沟通中的需求。结合患者就诊过程中密切相关三者的共同需求，制定医患沟通技巧培训课程的期望设定目标。

第二步:设定目标。

第一步评估需求后，映像干预的第二步是形成设定的目标，包括设定目标，执行目标及更改目标。从利益相关者的共同需求中推断出目标。通过集体研讨，基于目的及从第一步中得到的结果形成设定目标。第一步中得出的结果来源于两个对临床医师的问卷调查研究、两个对住院患者的问卷调查研究及一个住院医师的集体研讨研究。第一个对临床医师的问卷调查研究，评估临床医师日常工作中在医患沟通过程中的偏好及他们决定沟通行为的社会心理决定因素。第二个临床医师问卷调查表，评估他们在医患沟通过程中的意见及满意度。第一个住院患者的问卷调查表，用于评估他们在与医师沟通过程中的普遍喜好及医患沟通中存在的普遍问题以及决定他们沟通行为的社会心理决定因素。第二个针对住院患者的问卷调查表，评估他们对最近医患沟通的意见及满意度。除了每个问卷调查表得出的单独结论，通过分析两个调查问卷结果获得医患沟通之间的一致性和分歧所在。结合所有四个问卷调查表得到的数据进一步分析评估在医患沟通细节中的一致性。基于第一阶段问卷调查结果将计划目标变成训练目标，形成参加医患沟通培训临床医师需要采纳的执行目标。

第三步:选择以理论为基础的方法和实践策略。

干预映像法的第三步是确定以理论为基础的方法及可能对医师交流行为产生影响的实践策略，这主要基于对以往医师交流技巧培训有效策略的系统回顾［6］，同时前期的问卷研究也是理论框架形成的基础，使之成为培训技巧课程中，探索合适的认知或行为模型理论基础的起步点。组织医师及医患交流专家集体研讨，以从系统回顾及理论模型中选择合适的方法和策略。参加研讨会的医师的发言会用于与后续实践中出现问题的对照。基于以上工作，确定一个最合适的方法、策略及指导医师行为材料。

第四步:设计程序计划。

在第三部形成理论方法和实践策略后，干预映像的第四部是评估已形成的设计程序内容与沟通课程参与者之间的关系。从上述步骤中形成的表格和结果，研究者与专家选出可以短期实行的训练课程的执行目标。形成概念性训练课程，而后研究评估它的优缺点。首先由专家及参与形成或规定训练课程的临床医师进行评价，然后再由临床医师组成的小组进行评价。研究者将研究成果及训练课程呈现给大家，征求临床医师对课程的评价及进一步的改进意见。然后，根据与两位专家探讨临床医师的评价及建议，形成最终的训练计划。

第五步:采纳及执行计划。

在第四步形成规划计划后，干预映像第五步是在实践中采纳和执行计划。这一步骤的实行是与医院医患沟通专家共同协作完成的。不论从管理者自上而下，还是临床医师自下而上的协助，计划用于促进可能参与者的训练课程。这个计划关心的是谁来执行，什么时候执行是合适的时机及使用什么方法(比如直接及间接的，面对面的方法或e-mail，)，也包括促进训练计划采纳的人及机构，比如提高临床医师的执行训练课程的热情等。这个计划的目的是能够给所有的临床医师以沟通经验并服务于医院。使用为培训课程教师设计的手册支持沟通计划的实施。

第六步:评估计划。

完成了采纳和实施的计划后，干预映像的第六步是参考上述步骤的结果形成评估计划。在训练课程形成的过程中，发现问题，改进计划。如需要形成新的评估方案，可与所有作者举行集体座谈，形成替代方案。替代方案应包括另一个RCT设计及替代方案。然后，这些计划陈述其优缺点后交给研究者及临床医师和研究者。他们对计划进行评论并说明他们的选择。咨询医院政策制定者后，研究者制定最后的评估方案。形成评估方案后，需要形成衡量指标，如果所有的衡量都来自问卷调查，那么需要考虑经济上的可行性。寻找合适的调查表格形式并向专家咨询交流技巧的评价指标。最终的调查量表由资深临床医师评估它的易懂性及关联性，并由熟悉干预措施的研究者来评估训练课程与调查量表是否匹配。综合以上结果制定最终调查量表及需要完成调查量表的时间。

采取正确的专业的医患沟通形式，提高患者满意率，尽量减少医疗投诉是医院政策制定者的目标。从病人及家属方面考虑，由于面对疾病的恐惧和对医疗知识的缺乏，在医患沟通过程中通常会有很大的压力。如果对患者做到:(1)对患者病情提供清楚完整的信息;(2)对患者病情可能导致的痛苦和压力表示同情;(3)认真对待患者及家属;(4)花费必要的时间，做必要的准备，对患者的病情及可能的预后有充分的知识和认识，那么就会最大程度上减少医患矛盾。但由于我国医疗资源有限，医生几乎都在超负荷工作，可以分配给每位患者及家属的时间有限，因此他们更需要去掌握专业的医患沟通技巧，使医患沟通更有效率。应用干预映像协议六步法的内科住院医师医患沟通技巧培训评估体系，最直接的效果就是可能使医患沟通技巧培训得到全方面的控制和提高，实现培训工作的持续改进。在懂得患者及家属的心理、意愿，在同情和做好解释工作的基础上，接受患者某些合理的意见和要求，它不仅可以提高医疗效果，还可以避免事故和纠纷的发生。

［1］Brown J:Transferring clinical communication skills from the classroom to the clinical environment:perceptions of a group ofmedical students in the United kingdom［J］．Acad Med 2010，85:1052-1059．

［2］中华人民共和国教育部高等教育司．中国高等医药教育改革与发展［M］．北京:人民卫生出版社，2004:78．

［3］Bartholomew LK，Parcel GS，Kok G，Gottlieb NH:Planning health promotion programs:Intervention Mapping［J］．San Francisco，CA: Jossey-Bass，2009．

［4］Vermeulen SJ，Anema JR，Schellart AJ，Van Mechelen W，Van der Beek AJ:Intervention mapping for development of a participatory return-to-work intervention for temporary agency workers and unemployed workers sick-listed due tomusculoskeletal disorders［J］．BMC Public Health，2009，9:216．

［5］Van Oostrom SH，Anema JR，Terluin B，Venema A，De Vet HC，Van Mechelen W:Development of a workplace intervention for sick-listed employees with stress-related mental disorders:Intervention Mapping as a useful tool［J］．BMC Health Serv Res，2007，7:127．

［6］Berkhof M，Van Rijssen HJ，Schellart AJM，Anema JR，Van der Beek AJ:Effective training strategies for teaching communication skills to physicians:an overview of systematic reviews［J］．Patient Educ Couns 2011，84(2):152-62．

G471

A

1002-1701(2015)01-0020-02

2013-03

郭新红，女，博士，副主任医师，主要从事老年心血管病临床与教学工作。

军队卫生训练研究课题(课题编号:2012xI006)。

*通讯作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．011