中医诊断学病历书写教学中应注意的几个问题※

张明丽邹小娟姜瑞雪*

（1河南省南阳医学高等专科学校针灸骨伤系，南阳473061；2湖北中医药大学基础医学院，武汉430065）

中医诊断学病历书写教学中应注意的几个问题※

张明丽1邹小娟2姜瑞雪2*

（1河南省南阳医学高等专科学校针灸骨伤系，南阳473061；2湖北中医药大学基础医学院，武汉430065）

中医病历书写是中医诊断学课程教学的重要组成部分，也是中医师必须具备的基本功，对学生独立分析和解决临床实际问题能力的培养起着非常重要的作用。因此，在中医病历书写一章的教学过程中必须引导学生书写规范病历。

中医诊断学；病历书写；教学法

中医病历书写是医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。有关中医病历的书写卫生部和国家中医药管理局非常重视，在中医类执业医师考试技能测试中排在第一站，并占有40%的分值。有关中医病历书写的内容在中医诊断学课程的最后一章讲述，大多数中医院校在中医诊断学教学大纲中“病历书写”一章仅安排2个学时，并且时间在课程即将结课时，老师和学生均不重视，甚至有些院校专业课程课时缩减，中医诊断学课程教学时数严重不足，“病历书写”一章课堂未予讲授，致使学生最后一年临床实习不会书写规范病历，只能比葫芦画瓢，难以胜任临床工作的需要。因此，“病历书写”一章在中医诊断学教学中必须加以重视，并注意以下几方面的讲述：

1 如何精确提炼主诉

1.1 突出重点主诉是患者就诊时最明显或最感痛苦的症状、体征及其持续时间，是疾病主要矛盾的体现，也是认识和分析疾病的重要依据。一个准确、精炼的主诉，往往可以提示病情的轻重缓急、病程的长短，确定医生询问或检查的主次和顺序，大致判断出疾病的病位、病性及类别。并且，主诉还是划分现病史和既往史的主要依据。但是，在临床带教和执业医师技能测试病历书写过程中，我们发现，大多数学生对于主诉的描述症状罗列繁杂，主次不分。如“恶寒发热，头身疼痛，咳嗽气喘、咳痰三天。”这样一个主诉的描述就难以揭示疾病的病性病位及病情的轻重缓急。因此，讲述主诉必须强调它是患者最感痛苦的症状或体征，主诉的概括要有利于得出疾病第一诊断，不可为求全面而把次要的症状和体征列入其中，通常主要的症状或体征只允许有l～3个。如“反复胃脘隐痛一年，加重伴呕血、黑便两天。”这样一个主诉的描述就比较精炼，这里的“呕血、黑便”提示了出血的病位是胃脘，促使病人就诊的原因是病情加重伴出血；“隐痛”提示病性属虚；“反复、一年、加重”说明了病程的长短和病情缓急等。

1.2 简洁规范描述主诉要用规范的书面语、中医术语，不可将地方俗语和口语用于病历书写之中，如有学生用“拉肚子”、“打饱嗝”、“胃里兹辣（音）”等俗语来描述主诉，这是不允许的，正确描述应该为“腹泻”、“嗳气”、“胃中嘈杂”。主诉要用症状或体征来描述，不能用病名、证名替代。如“恶寒发热，伴咳嗽、咯清稀痰3天”，不能写作“感冒3天”。一般情况下，主诉要突出部位、性质、程度、时间等，表达简洁明了，字数通常不超过20字。

另外，还应强调主诉的描述应该与疾病的诊断一致。病名，是对该疾病全过程的特点和规律所作的概括与抽象。中医学对有些疾病的命名是采用症状来命名的，如咳嗽、心悸、胃痛、水肿等。所以，一个准确精炼的主诉，大多情况下已反映了疾病的主要矛盾，确定了疾病的类别。如“心悸、气短反复发作1年，加重伴头晕1周”，中医疾病诊断应该是“心悸”，而不是“眩晕”。

2 如何规范描述现病史

2.1 描述有序现病史，是患者目前所要治疗的最主要疾病的病史，包括此疾病从起病到本次就诊期间病情演变与诊治的全过程，以及就诊时的所有自觉症状。要求学生首先要对患者进行必要的询问和检查，然后再按疾病发生、变化的时间顺序，用规范的书面语记录。强调病史采集要全面、系统，要围绕主诉进行询问，前后连贯，主次分明，记录有序，切忌记成流水账。要体现出疾病的动态变化，内容不能杂乱，扯东扯西；也不可过于简单，轻描淡写。还有学生在记录患者发病的原因或诱因时，凭主观臆断随便写成“无明显诱因”，或“因……出现……”，这是不允许的，要对病人进行认真询问后根据实际情况记录。此外，在记录患者初病症状时，还要记录其症状出现、加剧或缓解、消失的过程，以及促使其症状加剧或缓解的因素。

2.2 主症详明现病史中现在症状是指病人此次就诊时的症状。要求学生在记录现在症状时，应当将最主要的症状放在首位，按照主次顺序依次记录。主症一般情况下可提示疾病的病位和病性，有利于对病情进行全面认识和综合分析，揭示疾病的本质，是疾病诊断的重要线索和依据。因此，主症的记录一定要运用望闻问切四诊全面诊察，不可遗漏。病人未出现的症状，即阴性症状，如果对疾病的鉴别诊断有意义，也应在现在症状中体现出来，为鉴别诊断提供依据。如病人“咳嗽，伴吐大量清稀痰，无发热恶寒，无头痛、鼻塞、喷嚏、流清涕、自汗等症状”的记录中，所列出的阴性症状就有利于医师排除病位在表、兼有表证的情况。

3 如何进行辨证分析

3.1 条理清楚辨证内容是中医诊断学讲述的重要部分，病历中辨证分析内容的书写是反映中医临床思维的关键部分，是病历书写的中心环节，是病证诊断和治疗的主要依据，同时，也是学生中医思辨能力的真实体现。所以，教师要引导学生根据现病史叙述的主症兼症、先病后病等病情资料，四诊合参，加以综合分析，找出疾病的病因、病位、病性等，把疾病的全貌和关键辨别清楚，避免症状简单罗列、主次不分。辨证分析要客观、真实，不可凭空臆想妄断，并且要防止玄虚而空泛的理论叙述，与实际脱离，要力求辨证准确，条理清楚。

3.2 突出特色辨证论治是中医学的特色和精髓，要求学生在中医理论指导下，运用中医学的思维方法进行分析、辨别，充分体现中医临床思维的特色，通过辨证分析揭示疾病的病因、病位、病性等要素，指导立法处方和用药，体现出中医理、法、方、药的一致性。

4 充分认识病历书写的重要性

病历资料，对医疗、保健、教学、科研、医院管理等起着重要的作用，是解决医疗纠纷、判定法律责任，实施医疗保险的资料和依据。病历书写是每个医务人员必须具备的基本功，它能够反应出一个医务人员的学术水平、工作态度和综合素质。并且病历是教学中理论联系临床最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。讲授过程中要反复强调病历书写的意义和重要性，要通过病历书写，培养学生扎实的工作作风，严谨的治学态度，高度负责的责任心，为以后从事临床工作奠定坚实的基础。

Problems and Solutions to Medical Record Writing in the Teaching of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine

ZHANG Mingli1，ZOU Xiaojuan2，JIANG Ruixue2*
（1Department of Acupuncture，Moxibustion，Orthopaedics&Traumatology，Nanyang Medical College，Henan Province，Nanyang473061，China；2College of Basic Medical Science，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan430065，China）

Medical record writing is an essential part of teaching and learning of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine.Doctors or practitioners of Chinese medicine must possess the basic skills of medical record writing.The medical record writing skill also plays a very important role in developing students'clinical ability and their independent analysis.Therefore，in the teaching process of medical records writing in the course of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine，the teacher must guide the students to write standard medical records.

Diagnostics of Traditional Chinese Medicine；medical record writing；teaching method

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.047

1672-2779（2015）-06-0094-02

张文娟 本文校对：张文娟

2015-01-12）

湖北省教育科学“十二五”规划课题（No：2014B100）

*通讯作者：349313205@qq.com