胆囊管结石的诊断和治疗体会

曲强向昕陈永卫梁雨荣吕少诚陈明易万涛史宪杰*

（1辽宁省海城市第二人民医院普外科，海城114217；2解放军总医院肝胆外科，北京100853）

胆囊管结石的诊断和治疗体会

曲强1向昕2陈永卫2梁雨荣2吕少诚2陈明易2万涛2史宪杰2*

（1辽宁省海城市第二人民医院普外科，海城114217；2解放军总医院肝胆外科，北京100853）

目的总结分析胆囊管结石漏诊的原因及术后胆管结石的中西医结合预防。方法回顾性分析我院2008年1月—2013年12月166例术前及术中诊断为胆囊管结石患者的临床资料，对患者的一般资料，手术情况，术后并发症及术后中西药结合预防胆管发生结石的情况进行统计学分析。结果166例胆囊管结石患者术前全部行腹部B超检查，确诊胆囊管结石76例（阳性率46%）。全部患者均顺利完成手术，无围手术期死亡患者。术后胆囊管残余结石3例，腹腔出血1例，胆漏1例，右肝管损伤1例，戳孔感染2例。术后随访1-5年，随访期间，13例患者术后胆管再发结石，中西医联合治疗组1例（1.8%），单纯西药组4例（7%），不能坚持用药组8例（16%），行ERCP治疗9例，开腹手术胆道探查取石4例。结论胆囊管结石术前确诊困难、确诊率低，容易漏诊，术中如果没有及时发现和妥善处理，容易导致胆囊管结石残留，给患者带来痛苦和经济负担，中西医结合可以减少胆管结石的发生。

胆囊管结石；结石残留；胆管结石再发；中西医结合疗法

由于解剖的影响和检查设备性能所限，胆囊管结石术前诊断率不高，无论开腹胆囊切除术（open cholecystectomy，OC）还是腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）胆囊管残余结石时有发生，部分术后患者还会发生胆管结石，胆囊管残余结石只有再次手术才能解决，中西药结合治疗可以减少胆管结石的发生。本文拟通过对2008年1月至2013年12月收治的166例胆囊管结石患者的临床资料进行回顾性分析，系统性地评价胆囊管结石患者的临床特点，围手术期情况，手术方式、愈后及中西医结合预防胆管结石情况，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料本组胆囊管结石患者166例，男42例，女124例；年龄24岁～88岁，平均57岁；病程6个月～25年。临床表现有右上腹痛患者139例，其中腹痛伴皮肤黄染25例，腹痛伴发热17例。术前γ-氨酰基转移酶增高112例，胆红素增高25例，丙氨酸氨基转移酶增高13例。术前所有患者均行腹部B超检查，其中36例行腹部CT检查，23例行MRCP检查，9例行ERCP+EST，39例行术中超声检查。

1.2 诊断本组166例患者术前全部行腹部B超检查确诊胆囊结石，确诊胆囊管结石76例（阳性率46%），胆囊多发结石102例，单发结石64例，伴胆总管结石18例，伴胆总管扩张12例；CT检查36例确诊胆囊管结石8例（阳性率22%），MRCP检查23例确诊胆囊管结石15例（阳性率65%），ERCP+EST检查9例确诊胆囊管结石6例（阳性率67%）。余61例术前未能确诊，均为术中确诊，其中39例行术中超声检查确诊37例（阳性率95%），余24例为术中探查确诊。

1.3 手术情况本组166例患者全部经手术证实为胆囊颈管结石。其中，腹腔镜胆囊切除术136例（中转开腹胆囊切除7例），腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石5例，胆总管探查取石16例，9例行ERCP+EST后3天行腹腔镜胆囊切除术。

1.4 术后治疗出院后根据患者意愿和随访情况分成三组：中西医联合治疗组57例，单纯西药治疗组59例，对照组50例（不能坚持服药病例）。中西医结合治疗组口服中药利胆排石颗粒（主要成分：茵陈、龙胆草、蒲黄、芒硝、柴胡、赤芍、大黄、金钱草、郁金、五灵脂），温水冲服，每次1袋，每天2次，4周1疗程，间隔4周治疗1个疗程。停服中药期间口服西药熊去氧胆酸片，每次0.25 g，每日三次，治疗时间2年；西药治疗组单纯口服熊去氧胆酸片，每次0.25 g，每日三次，4周1疗程，间隔4周治疗1个疗程，治疗时间2年；对照组为术后不能坚持服药治疗的患者。

2 结果

2.1 围手术期情况所有患者均顺利完成手术，无围手术期死亡患者。术后胆囊管残余结石3例，腹腔出血1例，胆漏1例，右肝管损伤1例，戳孔感染2例。其中，右肝管损伤1例，术中发现后开腹探查发现右肝管低位汇入肝总管，游离右肝管，将损伤段肝管切除约0.6 cm，给予对端吻合，切开胆总管置入细T管，短臂经过吻合口作支撑，术后10天出院，3个月后拔除T管，恢复良好。术后胆囊管残余结石3例，因反复出现腹痛不适，均在术后3个月再次开腹手术，取出胆囊管残余结石，切除残余胆囊管，痊愈出院。术后腹腔出血1例，为肝硬化患者，术后当日给予急诊开腹手术，发现为创面渗血，经止血处理后，术后8天痊愈出院；胆漏1例，经充分腹腔引流后自愈。胆囊窝包裹性积液2例，经超声引导穿刺引流后治愈出院；戳孔感染2例，经换药后治愈出院。

2.2 随访情况本组资料中获得随访患者152例（来院复查或电话随访），随访率为91.6%（152/166）。随访时间1～5年，随访期间，死亡3例，均死于心脑血管疾病；中西医结合治疗组发生胆管结石1例，发生率1.8%（1/57）；单纯西药治疗组发生胆管结石4例，发生率7%（4/59）；对照组发生胆管结石8例，发生率16%（8/50）；给予ERCP+EST治9例，再次开腹手术3例，总体随访效果满意。

3 讨论

3.1 胆囊管结石的可疑征象和解剖学基础刘永安等［1］报道复杂LC711例，其中胆囊管结石嵌顿244例，占34.3%。临床上我们还会遇到许多非嵌顿的胆囊管结石。当患者有以下征象时应高度怀疑胆囊管结石：B超检查发现胆囊结石为0.3 cm～0.6 cm小结石；未知原因胆囊肿大；胆囊管增粗，胆囊管直径＞0.4 cm或胆囊管扩张［2］；胆囊周边解剖层次不清楚；ERCP示缩窄性乳头炎而胆囊不显影；曾患胆源型胰腺炎等这些情况。其解剖学基础：①胆囊颈管直径细，正常直径小于3 mm；②胆囊腔通往胆管的唯一出路，胆汁进出胆囊必经之路；③胆囊管起始部内壁螺旋状皱襞-Heister瓣的作用；④胆囊管与胆总管汇合变异或并行过长，这些因素导致结石容易滞留、堵塞在胆囊管内，甚至引发急性胆囊炎。

3.2 术前和术中漏诊是造成胆囊管结石残留的原因胆囊管结石术前确诊率低。胆汁充盈状态下，性能先进的B超对直径2 mm以上结石，其诊断准确率达95%左右［3］，B超是肝胆管结石的首选检查方法，但普通B超的分辨率较低，小结石、无声影的软结石、胆囊结石充满型、泥沙样结石以及因过度肥胖使胆囊显影不满意者可能出现假阴性［4］；胆囊管结石多以小结石，无声影的软结石为多，B超不易显影，容易漏诊；胆囊颈管直径正常小于3 mm，常和胆总管并行，或被附近肠管遮挡，容易受到肠道内气体干扰，即使有结石也不易看清；B超医师水平、经验参差不齐，对胆囊管结石的判断也有很大影响，故LC术中不应过于依赖术前B超。本组病例术前B超全部确诊有胆囊结石，但术前确诊胆囊管结石仅76例，发现率为46%。上腹部CT对胆囊，肝脏及占位性病变显示好，含钙高的结石显示清楚，含钙低的结石不显影。本组36例行CT检查发现胆囊管结石8例，阳性率为22%。对于合并胆总管结石，梗阻性胆管炎的患者，内镜逆行胆胰管造影（ERCP）即能诊断又可以取石、引流、放置支架等治疗，是比较好的选择，但存在并发症的风险，临床应用受限。本组对9例合并胆总管结石患者行ERCP+EST发现胆囊管结石6例（阳性率67%）。MRCP能清楚显示生理情况下的胆管树形态，对梗阻部位及上下端情况、胆囊及其解剖异常的诊断符合率很高，对梗阻性病变定位准确性高［5］，对可疑病例应常规检查。本组23例行MRCP检查发现胆囊管结石15例，阳性率65%。

术中超声对胆囊管结石显示良好，对可疑病例均应行此检查，以防漏诊［6］。本组39例术前未确诊胆囊管结石病例，在腔镜下行超声检查确诊36例，阳性率达92%，出现胆囊管结石残留的2例术中都没行超声检查。术中分离胆囊管时只解剖胆囊壶腹与远端部分胆囊管，未显露胆总管及胆囊管汇入胆总管处，致胆囊管残端保留过长，结石遗留在胆囊管残端；有些医师在腹腔镜操作中对通过器械钳夹胆囊管感知其软硬度来判断胆囊管内较小结石没有经验，不能通过“间接触觉感”判断胆囊管结石的存在；胆囊炎急性发作时，由于Calot三角解剖层次不清，胆囊管远段分离出来，近段未解剖，此类病例术者“间接触觉感”腔镜下触觉差，腔镜的视野放大效应在粘连致密组织中失去其辨认细微之处优点［3］，未进一步判断就夹闭胆囊管；对于胆囊管增粗者没有剪开胆囊管并向远端挤压胆囊管，也没做术中胆道造影或胆道镜检查，这是造成胆囊管残余结石的主要原因［7］。

3.3 胆囊管残余结石的预防和处理胆囊管残留结石只有再次手术才能解决，即增加患者的经济负担，又给患者带来很大痛苦，因此预防胆囊管结石残留极其重要。首先，术前不能完全依赖B超，必要时作MRCP了解胆道结构有无变异，胆囊壶腹、胆囊管有无结石嵌顿，便于术中作相应处理。超声和MRCP确诊困难时，可进一步行ERCP检查。其次，术中更要警惕胆囊管残余结石，有报道术前的确诊率一共只有28.1%［8］，术中超声检查准确率高，可以及时发现胆囊管和肝外胆管的结石或肿瘤以及胆管变异。最后术中规范操作，及时消除疑问。术中发现有下列异常时，应考虑胆囊管有结石的可能［9］：胆囊管增粗，直径＞0.4 cm；胆囊管残端流出的胆汁浑浊；胆囊管残端胆汁流出不畅。切断胆囊管前，常规从胆囊管汇合部由近及远用分离钳挤压胆囊管，以感觉判断有无结石；感觉有异常或有疑问时，应将胆囊管中段剪开，使胆汁溢出，从胆囊管汇入胆总管处向胆囊侧逐步挤压，一般胆囊管结石或汇合部结石可一并挤出；胆囊管残端不应保留过长，术中牵拉胆囊，观察胆囊壶腹和肝十二指肠韧带，判断胆囊管、胆总管的位置，找到胆囊管汇入胆总管处，这样有助于辨清三管结构，避免胆管损伤和保留适宜的胆囊管长度；如果还有疑惑，经胆囊管开口作胆道造影或胆道镜检查，能有效防止胆囊管结石残留和胆道损伤等严重并发症［10-11］。当患者腹腔镜胆囊切除术后症状不缓解或再次出现腹痛，应高度怀疑胆囊管残余结石或胆总管结石，常规行超声、MRCP检查，确诊胆囊管残留结石后需手术切除残余胆囊管并取出结石，如果是Mirrizi综合征需根据分型作相应的处理。早期需开腹手术，切除残余胆囊管、取净结石，3个月后可尝试腹腔镜手术。

3.4 中西医结合治疗可以减少胆管结石的发生刘允怡［12］等报道术后胆管结石远期复发率为5.6%～13.9%，任何手术都无法阻止其复发。中医理论认为，肝胆道结石是由肝、胆脏腑功能失调所致，肝气郁结、胆汁淤积、湿热蕴结、湿热煎熬而成结石。根据中医辨证施治理论，预防原则为疏肝解郁、清热利湿、通腑导滞、补脾益气、行气化瘀。陈建青［13］观察胆结石术后口服中药利胆排石颗粒1年，胆管结石发生率为3.2%，单纯口服熊去氧胆酸的发生率为16.7%。本组患者术后选用利胆排石颗粒联合熊去氧胆酸片进行预防结石复发，效果良好，其胆管结石发生率1.8%（1/57）；而单纯西药治疗组发生率7%（4/59）；不能坚持治疗的患者发生率16%（8/50）。中医药通过调节胆汁比例失衡，疏通胆管，消除局部炎症等抑制结石复发［14］。

综上所述，术前完善检查，术中规范操作，必要时行腔镜超声、胆道造影或胆道镜检查可防止胆囊管残余结石的发生，术后中西医结合治疗，能有效减少肝胆管结石的发生。

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袁枚妙对中医联

清代著名诗人袁枚，曾任江宁知县，工作之余，他喜欢到县境内的风景名胜寻乐，搞些诗词歌赋，满足他的闲情逸致。一天，袁枚信步出游，来到了一座古庙前，庙里有个老和尚将他请至禅房，让座敬茶，闲聊些许后。老和尚邀袁枚到天井边去看一看，那儿有一个半掩半露于尘土瓦砾之间的堂鼓，想请他为老祖师留下的一副上联续对。

原来，这面堂鼓为宋代民族英雄岳飞帐中用物。岳飞被残害后，有人暗中收藏堂鼓以表怀念。后来堂鼓传到老和尚的师傅手中，他携鼓回到了故乡江宁的这座寺庙，出家当了和尚，并把这个堂鼓精心保管在藏鼓楼。有一天深夜，雷雨交加，藏鼓楼坍塌了，鼓架断了，堂鼓也被半埋在瓦砾下，看此情景，师傅极度伤感，不胜慨叹：“鼓架鼓架，陈皮不能敲半下（夏）。”师傅的这句话，竟是一副嵌了两味中药名（陈皮和半夏）的上联，可是自己竟没能对出下联。

时过不久，师傅去世了，临终前嘱咐他：“务必求人对出下联，方能取出堂鼓，修复藏鼓楼。”再后来，他也成了老和尚，多年苦苦寻觅，未能遇到知音对下此联了却师傅的遗愿。得知袁枚是个大诗人，堪称天下奇才，料能续对，因此把这事的前前后后，都告诉了他。袁枚听罢这个故事，十分感慨，可是一下子也没有感觉。

正在他为这副遗联奇特难对而沉吟，此时天色已晚，暮色沉沉，忽然看见家人和衙役提着灯笼来找他。“有了，”袁枚不禁豁然开朗，脱口续出下联：“灯笼灯笼，纸（枳）壳原来为防风。”袁枚的下联也嵌进了两副中药名（枳壳和防风），而且用灯笼对堂鼓，贴切恰当。从整副对联来看仅仅22字，不但对仗工整准确，朗朗上口，还（连同谐音字）嵌入了四味中药名。经袁枚妙对成联，一时传为佳话。

——摘自《中国中医药报》

Experience in Diagnosis and Treatment of Calculus in Cystic Duct

QU Qiang1，XIANG Xin2，CHEN Yongwei2，LIANG Yurong2，LYU Shaocheng2，CHEN Mingyi2，WAN Tao2，SHI Xianjie2
（1Department of General Surgery，the Second People's Hospital of Haicheng，Liaoning Province，Haicheng114217，China；2Department of Hepatobiliary Surgery，PLA General Hospital，Beijing100853，China）

Objective To summarize and analyze the reason of preoperative misdiagnosis of calculus in cystic duct，and explore the prevention and treatment of calculus in cystic duct with integrated medicine.Methods We retrospectively analyzed the clinical data of 166 calculus in cystic duct patients in PLA General Hospital between January 2008 and December 2013.The general data，operation data，postoperative complications and prevention and treatment with integrated medicine information of the patients were statistical analyzed. Results All of the 166 patients underwent abdominal ultrasound examination before operation，and 76 cases were diagnosed of cystic duct stones（positive rate was 46%）.All patients were successfully completed the operation，and no patient dead during the perioperation. Three patients had remnant calculus in cystic duct after the operation，one case of abdominal hemorrhage，one case of bile leakage，one case of right hepatic duct injury，and two cases of incision infection.During the 1-5 years of follow-up，13 patients had recurrence of calculus in cystic duct.There were one（1.8%）case in the integrated medicine group，4（7%）cases in the only western medicine group，and 8（16%）cases in cannot adhere to medication group.Nine patients underwent ERCP treatment and four patients underwent abdominal operation.Conclusion The calculus in cystic duct is difficult to be diagnosed before operation and the diagnosis rate is low.If it is misdiagnosis，it will easy to cause the calculus remain in the cystic duct，and bring pain and economic burden to patients.The integrated medicine can reduce the occurrence of bile duct stone.

calculus in cystic duct；retained stone；recurrence of calculus in cystic duct；therapy of integrated medicine

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.010

1672-2779（2015）-06-0020-03

杨杰 本文校对：杨占宇

2015-03-10）

*通讯作者：shixianjie301@126.com