电视胸腔镜单纯胸膜摩擦固定治疗自发性气胸22例

蔡鹏程

电视胸腔镜单纯胸膜摩擦固定治疗自发性气胸22例

蔡鹏程

【摘要】目的 探讨电视胸腔镜下单纯胸膜摩擦固定在治疗自发性气胸中应用的可行性及适应证。方法 回顾分析2011年1月～2014年2月我科收治的自发性气胸病例中的22例，均采用双腔气管插管全麻并侧卧位单肺通气，取腋中线第七肋间原胸腔闭式引流管切口为观察孔，腋前线第四肋间一长2～3 cm切口为操作孔，单纯用纱布球对脏层、壁层胸膜进行摩擦固定。结果 22例患者均未行肺大疱切除术，而单纯行胸膜摩擦固定，其中5例因术中探查未发现肺大疱，17例为弥漫性肺大疱术中无法切除。半年内随访未见复发，其中仅一例术后出现包裹性血气胸，给予胸腔穿刺后治愈。结论 对于在电视胸腔镜术中因各种原因无法行肺大疱切除术的自发性气胸患者，仅行单纯胸膜摩擦固定术亦能达到预期效果。

【关键词】电视胸腔镜手术；自发性气胸；胸膜摩擦固定

作者单位：274000菏泽，济宁医学院附属湖西医院心胸外科

Treatment of 22 Cases With Spontaneous Pneumothorax by Video Assisted Thoracic Surgery

CAI Pengcheng, Department of cardiothoracic surgery the Affiliated Hospital of Jining Medical University, Heze 274000, China

[Abstract]Objective To explore the feasibility of the application of simple fixation of pleural friction in treating the spontaneous pneumothorax, as well as indications under video-assisted thoracoscopic surgery. Methods Analysis of 22 cases of spontaneous pneumothorax in our department from January 2011 to February 2014, which all adopt the single lung ventilation with double lumen endotracheal intubation in general anesthesia and lateral position, taking the original closed thoracic drainage tube incision of the seventh intercostal space along the midaxillary line as the observation hole, taking a 2 ~ 3 cm long incision of the fourth intercostal space along the anterior axillary line as the operation hole, simply using gauze ball as the fixed friction for visceral and parietal pleura. Results All 22 patients did not have the pulmonary bulla resection operations, who only had simple pleural friction fixation. Among the 5 cases, due to the surgical exploration, no pulmonary bulla was found, besides there were 17 cases of diffuse pulmonary bullae, which were unable to be removed. Within six months, there was no recurrence during the period of follow-up, among these cases, there was only one case that had occurred the wrapped hemato pneumothorax, which was cured by postoperative thoracic puncture. Conclusion As for the spontaneous pneumothorax patients, because of the various reasons, they can not have the operation on the pulmonary bulla resection with video-assisted thoracoscopic surgery, however the expected effect can also be achieved by the simple pleural friction fixation.

[Key words]Video assisted thoracic surgery, Spontaneous pneumothorax, Pleural friction fixation

自从电视胸腔镜应用于治疗自发性气胸以来，为预防术后气胸复发，各种胸膜固定术亦被采用[1]。胸膜固定术被分为化学性及机械性两种，滑石粉作为化学性固定剂较多应用[2]，但对于其相关的短期或长期不良反应仍有颇多顾虑。所以目前临床上最常用的胸膜固定术仍是用纱布摩擦胸膜来促进肺和胸膜的粘连，以加固肺脏层胸膜来预防肺表面再次漏气[3]。可是胸膜摩擦固定术一直只被当做辅助治疗来应用，我科自2011年1月～2014年2月收治的自发性气胸病例中，有22例在胸腔镜下单纯应用胸膜摩擦固定术，亦取得了满意治疗效果，现总结报告如下。

1　资料与方法

1.1 临床资料

22例患者中男性21例，女性1例，年龄16～68岁，其中原发性自发性气胸5列，年龄均＜40岁；继发于慢支肺气肿的继发性自发性气胸17例年龄均在40岁以上。首次发作的有13例，第2次发作的7例，第3次发作的1例，第4次发作的1例。所有患者均在入院后给予急症放置胸腔闭式引流，并行胸部CT检查。其中20例术前即通过引流发现肺已不再漏气。

1.2 手术方法

患者行双腔气管插管静脉复合全麻，然后行健侧卧位，腋下要垫枕，并可将手术床置折刀位用以增加患侧肋间隙的宽度。行健侧单肺通气后将胸腔闭式引流管拔除，将引流管切口直接作为电视胸腔镜观察孔，于腋前线第4肋间作一长约2～3 cm切口为操作孔，胸腔内有粘连应先分离粘连，有纤维素或脓胎形成的先将之清除干净，然后依次由肺尖部至肺底部仔细检查肺表面有无肺大疱，必要时可胸腔内注水后请麻醉师将患侧肺膨起，以利发

现肺大疱或漏气部位。如此若仍没发现有肺大疱，或因为弥漫性肺大疱而无法全部切除时，即用长卵圆钳夹取折叠好的小纱布成球状，对整个胸腔的壁层胸膜按胸顶区、肋骨区、膈肌区和纵隔区分别进行反复摩擦，重点为胸顶部区域，其摩擦深度要达到看到有血液呈点状渗出为止。同时要对肺表面脏层胸膜进行摩擦，但要更轻柔，摩擦力度以不造成肺表面肿胀渗出为限。但对于有持续漏气的肺表面部位要加强摩擦，但不要出现肺表面破损。然后请麻醉师吸痰膨肺，要确保看见肺完全膨胀后再退出胸腔镜，经观察孔置入胸腔闭式引流管，待患者改成平卧位后再次请麻醉师膨肺，排出胸腔内残余气体。

2　结果

22例中有5例原发性自发性气胸患者术中未发现明显肺大疱及漏气部位；而17例继发性自发性气胸患者由于长期慢支肺气肿，肺大疱为弥漫型，广泛且不少肺大疱延伸至肺门部，无法完全切除。全部病例均在胸腔镜下开一个操作孔后单纯用纱布摩擦脏层及壁层胸膜行固定术，无一例中转开胸或用切割缝闭器。手术时间35～65 min，术中出血10～80 ml，术后漏气时间＜5天，均一周内拔除胸腔闭式引流管。1例因引流不畅胸顶部出现包裹性血气胸，给予胸腔穿刺抽取后痊愈；有1例术后3小时内引流血性液体＞400 ml，应用止血药物后引流液减少，后正常拔除引流管。所有病例随访半年均未见气胸复发。

3　讨论

近年来，电视胸腔镜在自发性气胸的治疗中应用越来越广泛，已渐渐成为一种标准术式，与传统开胸手术比较，它创伤小，恢复快，明显缩短了患者住院时间[4]。病理学研究早已表明自发性气胸的发生基础为肺大疱或是长期肺气肿病变至使肺表面脏层胸膜变薄而破裂漏气，而胸腔镜手术中仅能将肉眼所见肺大疱切除，所以术后存在气胸复发问题，为降低复发率，肺大疱切除后行进一步的胸膜固定术也已渐成为常规。但是作为化学硬化剂代表的滑石粉的使用一直备受争议，其包括急性肺炎、ARDS和潜在致癌性等不良反应不容忽视，而纱布摩擦胸膜固定法因为其简单方便，临床易操作，即使有报道在电视胸腔镜手术中不做此法也能取得同样疗效[5]的情况下仍在临床上被广泛应用。

胸膜摩擦固定术的原理应该为在对脏壁层胸膜进行分区摩擦[6]后，且摩擦程度达到了使胸膜充血和渗出的程度，使胸膜逐渐出现炎症反应，从而纤维蛋白渗出，使胸膜脏层和壁层产生粘连，而胸膜组织细胞的纤维化修复使原来较薄的和有肺大疱较脆弱的肺表面胸膜发生了病理生理性变化，最后导致胸膜增厚，强化了肺大疱的肺胸膜的薄弱区，有效的防止了术后气胸的复发。

既然胸膜摩擦固定效果明确肯定，所以我们在术中无法发现肺大疱或肺大疱无法在腔镜下切除的情况下，单纯应用脏、壁层胸膜摩擦固定术，一样达到了预期的效果，从而不必盲目行肺大疱切除，不用中转开胸，不但减少了患者的创伤，还同时减轻了患者的经济负担，使电视胸腔镜治疗自发性气胸的方法又多了一个不错的选择。但需同时注意的是术中摩擦的力度及深度要精确把握，过轻起不到固定作用，过重则术后胸腔引流量会明显增多，所以我们会继续此方面的研究，以期达到更好疗效。

参考文献

[1]MacDuff A，Arnold A，Harvey J. Management of spontaneous pneu-mothorax:British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010[J]. Thorax，2010，65（Suppl 2）：ii18-31.

[2]Sepehripour AH，Nasir A，Shah R. Does mechanical pleurodesis re-sult in better outcomes than chemical pleurodesis for recurrent pri-mary spontaneous pneumothorax[J]. Interact Cardiovasc ThoracSurg，2012，14（3）：307-311.

[3]李刚，肖凌，谭光忠. 电视胸腔镜下二孔法手术治疗自发性气胸[J]. 中国微创外科杂志，2010，10（12）：1093-1095．

[4]Rocco G， Brunelli A， Jutley R， et al. Uniportal VATS for mediastinal nodal diagnosis and staging [J]. Interact CardiovascThorac Surg，2006，5（4）：430-432.

[5]陶永忠，赵仁贵. 电视胸腔镜肺大疱切除、胸膜不固定的疗效观察[J]. 中国微创外科杂志，2004，4（3）：248．

[6]王俊. 胸腔镜和纵隔镜手术图谱[M]. 北京：人民卫生出版社，2003：47-51．

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.17.053

【文章编号】1674-9308（2015）17-0071-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R655