传染病学临床见习教学中存在的问题及应对策略
2015-01-31纪泛扑赵文学邓红
纪泛扑 赵文学 邓红
传染病学临床见习教学中存在的问题及应对策略
纪泛扑 赵文学 邓红
分析我国当前传染病学临床见习教学中所面临的问题,包括传染病疾病谱变化、流行的季节性与地域性、教学实践的风险以及医疗环境对传染病学临床见习的影响。针对上述问题提出相应的改革措施,以提高医学生传染病学临床见习效果。
传染病学;临床见习;应对策略
临床见习是医学生学习生涯中的关键阶段,学生通过与患者的直接接触进行问诊和体格检查,提出可能的诊断与鉴别诊断并提出潜在的治疗方案,可增强其对理论教学中重点、难点的理解与掌握,提高医学生的临床综合分析能力。它是临床实践教学的重要组成部分,是从基础理论学习过渡到临床实践的重要桥梁,也是医学生向实习医生、临床医生角色转变的关键环节。临床见习效果如何,可直接影响合格医学人才的培养,在此阶段给予学生正确的引导非常必要。与其他学科比较,传染病学的特点决定了其临床见习受诸多因素的影响,包括疾病谱的变化、疾病具有季节性、地域性、传染性等,使得临床见习教学质量难以得到保证。本文就我院传染病教研室近年来在临床见习教学中遇到的一些问题以及相应策略总结如下。
1 目前传染病学临床见习教学中存在的问题
1.1 传染病疾病谱的变化
随着人类社会的进步和发展,全球及我国传染病的疾病谱均发生了巨大变化。一方面,广大人民群众物质生活条件不断提高,传染病防治和监督工作得到加强,卫生知识得到普及,绝大部分传染病发病率已明显下降。常见传染病病种、病例数逐年减少,许多传染病在临床上已很少见,甚至消逝。学生在见习期间不能见习到传统意义上的常见病例。另一方面新发传染病不断出现,如艾滋病、传染性非典型肺炎、埃博拉出血热、禽流感、H7N9流感、O139霍乱等。这些传染病,危害大、传染性强、病死率高,具有明显季节性和地域性,可供见习的病例数不多,导致传染病学临床见习教学面临病源难寻、教与学脱节的困境。
1.2 传染病流行的季节性和地域性
季节性流行是传染病的一大特点,如细菌性痢疾、流行性乙型脑炎、伤寒、疟疾等主要在夏秋季节,而流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎等则多发生在冬春季节。目前传染病学课程讲授普遍采用短期内集中教学的方法,无论课程时间如何安排,都难以涵盖所有病种。比如我们教研室带教的五年制、七年制理论和见习课程为8~10周,见习期间之外的季节性传染病基本见不到。传染病流行还有地方性特点,血吸虫病见于长江中下游,肾综合征出血热主要见于大兴安岭、秦岭地区,登革热则主要见于亚热带、气候潮湿的南方地区。这些差异性导致见习中难以见到某些病种,临床教学成了“纸上谈兵”。由于缺乏感性认识,学生对于理论课程内容的理解会受到明显的影响,更谈不上学以致用。以至于在今后的临床实践中无法辨别,更谈不上诊治,尤其是对于跨地域上学和工作的医学生,这个问题显得尤为突出。
1.3 传染病教学实践的风险
具有传染性是传染病的另一个特点,见习时学生需进入病房与患者接触,在接触某些病种尤其是呼吸道传播的传染病时有被传染的风险,给临床见习教学带来一定困难。一些发热出疹性疾病比如麻疹、水痘、猩红热等,近距离的观察皮疹形态与询问病史可加深学生对疾病的认识,但是近距离接触具有被传染的风险。另外,如上所述一些新发传染病危害大、传染性强、病死率高,对于消毒、隔离、预防意识不强的见习学生而言,近距离接触上述病患既不符合我国现行的医疗法规,也是医学伦理所不允许的。1.4 医疗环境对传染病学临床见习的影响
2009年《医学教育临床实践管理暂时规定》在我国开始实施,该法规进一步强调了医学生参与临床实践时的保护措施、患者在接受医疗服务过程中知情同意权、隐私权和其它相关权益的保护,使得医学生在见习过程中直接接触患者的机会明显减少。有些患者对于教学医院的教学工作配合欠佳,尤其是涉及隐私、家庭、感情等问题;比如流行性腮腺炎合并睾丸炎、肝硬化男性乳房发育、性传播疾病患者典型体征等等。另外,目前医疗环境恶劣、医患关系紧张、医疗纠纷增加,医疗赔偿机制不健全。科室和治疗小组为了降低医疗风险和保证自身经济利益不受影响,对临床见习教学的配合程度不足,这对教学资源相对缺乏的传染病学影响尤为明显。
2 可能的应对策略
2.1 采用PBL教学
PBL教学是基于问题的学习(Problem-based Learning,PBL),是以问题为基础、以解决问题为出发点,以学生为中心、教师为指导分组阐述、展示、讨论及相互交流为手段,以激发学生积极主动自学,培养学生创新性思维为主要目标的教学模式[1]。1969年由美国神经病学教授Barrows首创,20世纪80年代在北美快速发展。国内PBL教育始于80年代末,近年来这一教学模式逐渐被尝试和推广,目前该教学方法已被用于传染病临床见习、临床实习、进修医师和住院医师规范化培训,并取得了良好的教学效果[2-3]。
我们教研室从去年开始将PBL教学运用于临床见习中,由教师结合教学大纲,根据病区现有典型病种编写教学案例,向学生提出问题,学生课前通过网络、书籍了解该病的最新进展,见习课时由学生亲自询问病史、进行体格检查,提出需要进一步完善的检查项目和可能的诊断与鉴别诊断并展开讨论。学生根据患者的病史、主要症状、伴随症状、阳性体征和实验室检查结果对疾病作出诊断并提出可能的治疗方案。在整个过程中,学生能够将课本上的理论知识与临床实践有机结合。针对某些传染病因地方性、季节性、外来性的特点在临床见习中不一定能见到的情况,我们通过采取典型的病例联合多媒体实施病案教学来弥补。利用临床的典型病例、典型症状和体征进行示范教学,在增加同学们的感性认识、巩固理论知识的基础上,我们侧重于学生临床思维方式的培养,提高学生分析和解决临床问题的能力。
我们的体会是PBL教学以学生为主体,学生直接参与到整个教学活动中,从传统的被动接受知识转变为主动参与,调动了学生学习知识的主动性和积极性,使学生的医学基础知识与临床实践建立紧密联系,还可以避免因传染病的特点在见习期间无典型临床病例的困境。
2.2 采用标准化病人教学
标准化病人(Standardized Patients,SP),又称为模拟病人,是经过一系列严格的医学培训之后,能够准确地通过主诉或行为等方式,模拟出相关疾病的临床症状,继而接受临床检查的正常人或轻症患者。随着医学模式的转变,患者维权、隐私保护意识不断增强,且医患矛盾逐渐加深,加之患者缺乏配合医学培训的意识,床边教学不配合,给医学生的临床教学工作带来了困难。SP可能为医学教育开辟一条新途径[4],我们在临床教学中也开始尝试SP教学,SP通常由带教老师、教辅人员、志愿者或轻症慢性病患者来扮演。SP能够稳定、逼真地模拟真实临床情况,见习学生通过问诊、查体可加深对疾病的认识。
2.3 建立临床影像资料库并辅于多媒体教学
多媒体教学集视、听效果于一体,结合图例展示、文字说明和教师讲解,具有很强的整合能力,能够对学生形成多种感官刺激,促进形象记忆,极大地提高教学效率。面对日益减少的传染病给教学带来的影响,笔者及所在教研室通过对典型临床病例进行照相或录像,建立典型症状与体征影像资料库,结合病史、实验室检查等资料制作成多媒体幻灯,建立多媒体资料库。部分经过加工制作成为媒体教学片进行集中播放,在弥补教学病例不足的同时增加学生的感性认识。典型病例直接来自于临床,密切联系传染病的实际情况,具有较好的实用性,有利于临床实践教学[5]。通过上述策略克服季节性、地区性传染病病例少,无典型病例进行临床见习教学的问题。
2.4 灵活调整见习课程,进行机会教学
我们教研室设立教学秘书,由一线医生担任见习带教老师,每天参加科室临床交班,掌握科室住院患者收住和病情变化情况。如遇典型或少见病例,及时安排见习,必要时灵活调整见习课程,进行临床示教。对于临床收治的特殊、罕见或典型病例,由带教老师配合主管医师进行教学查房,教学对象包括所有实习和见习学生。传染病具有传播快,症状和体征消失快,早期抢救治疗效果好的特点也给临床见习增加了难度。比如对于肾综合征出血热低血压休克期就诊患者,通过尽早积极扩容、补液治疗,短时间内就度过了低血压休克期。如果错过了抢救过程,学生将错过典型症状体征的变化过程,见习收获将大打折扣。针对这种情况,带教老师在完成自己的临床工作、参与病房值班的基础上,特别留心病房患者收住和病情变化情况。同时加强与其他一线医生和值班医生的联系,如遇有典型患者或夜间就诊患者,及时通知见习组长或班长,组织同学查看症状体征,让同学们积极参与诊治和抢救,抓住一切时机,随时进行机会教学,加深了学生对传染病特点的理解。
2.5 加强医患沟通,尊重、爱护患者
针对病例资源少,志愿配合教学的患者减少的问题,我们在临床医疗工作中特别注重与患者沟通,加倍关心爱护患者以取得对临床教学的配合。我们还加强对患者的宣教,使其了解年轻医生的成长过程、见习阶段的学习对于培养一名优秀临床医师的重要性。同时我们尊重患者隐私,在取得知情同意的前提下,抓紧宝贵时机,进行临床见习教学实践。通过上述的策略,大部分患者还是能够配合临床见习和床边教学工作,可部分弥补学生见习过程中的不足。
总之,教学方法的正确与否在临床见习教学中起到非常重要的作用。当前传染病临床见习教学面临着诸多问题,要求传染病教学工作者针对不断变化的形势积极探索潜在的应对策略。临床见习课形式应多样化,尽量创造有利条件,使学生在理论学习的基础上尽可能地多接触患者、多讨论病例、多进行实践,提高分析、解决问题的能力。只有这样才能不断提高传染病临床见习的教学质量,培养出适应新时期传染病工作需要的合格医学人才。
[1]Wiznia D,Korom R,Marzuk P,et al.PBL 2.0:enhancing problem-based learning through increased student participation[J].Med Educ Online,2012,17:17375.
[2]陈琳,袁宏,岳伟,等.PBL教学法在传染病学临床见习中的应用[J].卫生职业教育,2015,33(2):31-33.
[3]刘焱,单晶,温韬.PBL教学在传染病住院医师培训中的应用[J].西北医学教育,2014,22(5):1038-1040.
[4]袁昊,陈曦,吕晓光,等.标准化病人教学中的伦理学问题及其对策[J].中华医学教育杂志,2012,32(5):697-700.
[5]詹明峰,王璐,沈晓峰.探究分析PBL教学法在性病学见习教学中的应用[J].中国继续医学教育,2014,6(3):98-99.
Problems and Coping Strategies in the Clinical Probation Teaching of Infectious Diseases
JI Fanpu ZHAO Wenxue DENG Hong,Department of Infectious Diseases,theSecond Affiliated Hospital,College of Medicine,Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710004,China
To analyze the problems in clinical practice of infectious diseases in China,including the spectrum of infectious diseases,the seasonal and regional,the risk of teaching practice and the influence of medical environment on the clinical probation of infectious diseases.To improve the clinical probation effect of medical students' infectious diseases,the reform measures are put forward to improve the medical students' clinical probation.
Infectious diseases,Clinical probation,Coping strategies
G642
B
1674-9308(2015)14-0014-02
10.3969/j.issn.1674-9308.2015.14.012
710004西安交通大学医学院第二附属医院传染病教研室
国家自然科学基金(81300322);陕西省卫生科研资金项目(2010H31)