后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗上尿路肿瘤临床观察

吴瑞青　杨拥军　孙琳婧　姜海林　朱泽　高景昭

后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗上尿路肿瘤临床观察

吴瑞青1杨拥军1孙琳婧2姜海林1朱泽1高景昭1

目的 观察后腹腔镜联合膀胱电切镜治疗上尿路肿瘤的方法及疗效。方法 采用腹腔镜联合膀胱电切镜，经腹膜后及膀胱途径，对26例上尿路肿瘤患者（其中14例肾盂癌、12例输尿管癌）行肾、输尿管、膀胱部分切除术。结果 26例均获得成功，手术时间120～220 min，平均手术时间（186±13.7）min，术中及术后无明显并发症发生，术后平均住院（10.6±3.2）d。随访5～36个月，无肿瘤复发病例。结论 后腹腔镜联合膀胱电切镜行上尿路肿瘤根治术是一种安全有效的微创方法，与传统开放手术和其他术式相比，具有痛苦小、并发症少、住院时间短、患者术后生活质量高等优点。

后腹腔镜；上尿路肿瘤；膀胱电切镜

泌尿系统中上尿路肿瘤主要包括肾盂癌及输尿管癌，其主要的手术治疗方式为根治性肾输尿管全切术[1]。传统的开放手术存在创伤大、出血量多、手术时间长、术后疼痛剧烈等缺点[2]。选取2010年6月～2013年11月于我院行后腹腔镜联合经膀胱电切镜行肾、输尿管、膀胱部分切除术的上尿路肿瘤患者26例进行研究，具体报道如下。

1　资料与方法

1.1临床资料

本次选取的患者中男15例，女11例；年龄46～78岁，平均年龄（58.3±4.6）岁。左侧18例，右侧8例。肿瘤位于肾盂肾盏14例，位于输尿管12例。所有患者均行超声、CT和（或）MRI、逆行肾盂造影、全胸片、尿脱落细胞等检查。检查结果未见有合并膀胱癌者，影像学检查未见远处转移灶，术后病理均证实为上尿路的移行上皮癌。

2　结果

本组26例手术均获成功，无一例术中改开放，手术时间120～220 min，平均（186±13.7）min，术中失血100～400 ml，平均失血（150±10.6）ml，未输血。术后无明显疼痛，VAS评分（3.45±1.21）分。术后未见明显出血、感染、周围脏器损伤、膀胱瘘等。术后恢复进食时间1～3 d，术后第7 d拔除尿管并开始行膀胱灌注化疗，预防肿瘤复发。腹膜后肾窝引流管及髂窝引流管术后3～9 d拔除。术后平均住院（10.6 ±3.2）d。术后病理证实为上尿路的移行上皮癌。随访5～36个月，切口、肾窝、膀胱无肿瘤复发及转移，也未发现远处转移。

3　讨论

我院选择腹腔镜联合膀胱电切镜行上尿路肿瘤根治术，取得良好效果。本术式首先利用膀胱镜观察膀胱内有无肿瘤病变，因尿路移行细胞癌往往呈多灶性，可能并发膀胱肿瘤，尤其一些较小肿瘤术前检查可能遗漏，如存在膀胱内肿瘤可一并切除，避免传统手术可能出现的膀胱内小肿瘤遗留的现象。可在电切前置F 4～F 6的输尿管导管，以便术中进行鉴别[3]。患侧输尿管周围的黏膜止血要完善彻底。膀胱切口因较小，无出血，给予保留导尿管及后腹膜髂窝引流管，可自行闭合，一般无需缝合，本组全部病例未见尿漏发生。腹腔镜切除肾脏与其他报道无异。腹腔镜切除肾脏前，在肾脏下极处腰大肌表面找出输尿管将其游离，尽量向下分离至髂血管水平，用锁扣夹夹闭输尿管下段，中上段输尿管癌最好在病变部位以下夹闭，防止肿瘤细胞在切除肾脏过程中沿输尿管种植。术中应首先夹闭并切断肾动脉，然后切断肾静脉，以减少肿瘤转移机会，减少术中出血，缩小肾脏体积，以利于操作。腹部可仅作5～6 cm的小切口，因预先在膀胱镜下切除输尿管下端，可避免暴力抽拉输尿管时造成的输尿管下段断裂、残留。研究显示[4]，在电切镜下游离的输尿管能长达5～7 cm，腹腔镜下可轻松将整条输尿管拉出，并通过输尿管末端焦黑的痂面，判断输尿管是否存在残留。与腰部扩大切口取出肾脏、输尿管相比，无需切断大量肌肉，对患者创伤相对小，出血量少，对术后生活影响小，尤其是重体力劳动患者。

综上所述，后腹腔镜联合膀胱电切镜行上尿路肿瘤根治术是一种安全、有效的手术方式，具有痛苦小、并发症少、住院时间短、患者术后生活质量高等优点。与传统开放手术和其他术式相比，是一种安全有效的微创方法，后腹腔镜联合膀胱电切镜在上尿路肿瘤治疗中将发挥越来越重要的作用，可能成为上尿路移行细胞癌的首选治疗方法。

[1]张旭. 泌尿外科腹腔镜手术学[M]. 北京：人民卫生出版社，2008：64-68.

[2]郭应禄，周利群. 坎贝尔-沃尔什泌尿外科学[M]. 北京：北京大学医学出版社，2009：1755-1759.

[3]程晓冬，施卫国，杨春，等. 后腹腔镜联合尿道电切镜治疗肾盂癌[J]. 中国内镜杂志，2005，11（9）：965-966.

[4]蒋军辉，程跃，沈志久，等. 经尿道输尿管袖套状切除新方法[J].中国内镜杂志，2010，16（8）： 856-858.

Clinical Observation of Retroperitoneoscopy Combine With Bladder Resectoscope in Treatment of Upper Urinary Tract Tumour

WU Ruiqing1YANG Yongjun1SUN Linjing2JIANG Hailin1ZHU Ze1GAO Jingzhao11 Department of Urology, Rudong County The People's Hospital, Rudong 226400, China. 2 Department of Anesthesiology, Rudong County The People's Hospital, Rudong 226400, China

Objective To investigate the method and effect of retroperitoneal laparoscopy combined with bladder resectoscope in the treatment of upper urinary tract tumors. Methods With laparoscopy combined with bladder resectoscope, retroperitoneal and bladder, 26 cases of upper urinary tract tumor patients, included 14 cases of carcinoma of renal pelvis, 12 cases of ureteral carcinoma, for kidney, ureter, bladder partial resection. Results 26 cases were successful, the operation time was 120 to 220 minutes, average (186 ± 13.7) min without obvious complications during and post operation, the mean postoperative hospital stay was (10.6 ± 3.2) days. During the follow-up of 5 to 36 months, no tumor recurrence. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic combined with bladder resectoscope for upper urinary tract tumor resection is a safe and effective minimally invasive method, compared with traditional open operation and other operations, with less pain, fewer complications, shorter hospital stay, postoperative quality of life.

Retroperitoneal laparoscopic, Upper urinary tract tumor, Bladder resectoscope

R73

A

1674-9308（2015）31-0110-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.31.076

1 226400江苏省如东县人民医院泌尿外科；2 226400江苏省如东县人民医院麻醉科

1.2 手术方法

麻醉方式为全身麻醉，患者取截石位，先用膀胱镜观察膀胱内有无肿瘤病变，用电切环将患侧输尿管开口周围2 cm的膀胱组织全层切除，直至看到膀胱外脂肪组织，确保该段输尿管的完整性，以方便抽出。周围的黏膜行电凝烧灼，膀胱内置F 16双腔气囊导尿管。再取健侧卧位，抬高腰桥。于髂棘上2 cm做一15 mm横切口，用血管钳钝性分开腰背筋膜达腹膜后间隙，手指分离腹膜后间隙，经该切口放入自制扩张气囊，向气囊注气500～600 ml扩张腹膜后间隙，维持5 min，建立后腹腔。在手指的引导下再分别于腋后线肋缘、腋前线肋缘下分别置入10 mm和5 mm套管。髂棘上皮肤切口处置入12 mm套管并缝合密闭切口。放入腹腔镜和操作器械，CO2充气达12 mm Hg。（1）推开腹膜外脂肪组织，在肾脏下极处，腰大肌表面找出输尿管将其游离，在此视野尽量向下分离至髂血管水平，用锁扣夹夹闭输尿管下段，中上段输尿管癌最好在病变部位以下夹闭。（2）于肾门处找到肾蒂血管，显露肾动静脉及性腺血管，以锁扣夹处理肾动静脉，将其切断，有异位血管者一并夹闭切断。（3）用超声刀在Gerota筋膜外分离肾周，完全游离肾脏。取患侧下腹部斜切口，长约5～6 cm，依次切开各层组织，把腹膜推向健侧，经切口用手操作将输尿管下段钝性完全游离，将肾脏及Gerota筋膜、肾周围的脂肪组织、输尿管从切口取出。下段输尿管癌，术中可用蒸馏水及化疗药物浸泡髂窝。常规放置腹膜后肾窝及髂窝引流管各一根，关闭切口。