温经汤治疗原发性痛经的临床经验

陈玲名

（天津中医药大学中医学院，天津300193）

温经汤治疗原发性痛经的临床经验

陈玲名

（天津中医药大学中医学院，天津300193）

温经汤出自《妇人大全良方》，原方主治血海虚寒，血气凝滞证之痛经，属于西医学原发性痛经的范畴。瘀为本病的病机关键，辩证应分虚实两类，本病病位在子宫、冲任，以气滞、寒凝导致“不通则痛”或是以气血虚弱，肝肾亏损，导致气血运行不畅而“不荣则痛”为主要病机。因此，其治疗应在活血化瘀，温经止痛的基础上酌加疏肝行气、温补肝肾等药物，更应结合临床辨证施治。

原发性痛经；瘀血；温经汤

妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经。从西医来讲，原发性痛经又称功能性痛经，是指生殖器官无器质性病变，临床以青少年女性多见［1］，因其对女性造成不同程度的困扰，影响工作、生活、学习，故愈发得到重视［2］。笔者在跟随导师临床实习中亲聆教诲，有幸见证诸多原发性痛经治愈的病例，略有领悟，总结《妇人大全良方》的温经汤加减治疗原发性痛经的运用，愿浅述如下。

《金匮要略·妇人杂病》云：“妇人之病，因虚，积冷，结气……血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚。”张仲景明确指出寒、虚、气是导致妇人病的主要病因。“无瘀不作痛”，宋氏妇科［3］认为原发性痛经以“瘀”是本病病机之关键，或因气滞血瘀，寒凝，或是气血虚弱，肝肾亏损，均可产生气血运行不畅，冲任失调，不通则痛。现代女性由于工作生活压力大，往往思虑过多、脾气急躁导致肝气郁滞［4］，脾气虚弱或因过食生冷、暴饮暴食伤及脾胃阳气，气机运行不畅则形成瘀血。血得温则行，得寒则凝，血寒凝涩则产生瘀血；气为血之帅，气虚则无力推动血的运行或气行则血行，情志不舒则气机郁结，气滞则血液运行不畅。或因气血虚弱、肾气亏损致子宫失于濡养，导致“不荣则痛”。

《妇人大全良方·脉行或不行心腹刺痛方论第十二》“温经汤，治寒气客于血室，以致血气凝滞，脐腹作痛，其脉沉紧。当归、川芎、芍药、桂心、莪术醋炒牡丹皮各五分、人参、牛膝、甘草炒各七分，水煎服。此方当归、川芎、牡丹皮、川牛膝活血化瘀，通经止痛，党参、甘草补益脾气以助行血，莪术破血行气以助化瘀，桂枝温经通脉，全方从活血、行气、温通三方面使瘀血得出路而去。金玉青［5］、沈舒［6］、王德立［7］、许源［8］现代药理研究证明：当归、党参、川芎、川牛膝、桂枝、莪术具有抗血小板凝集的功效，其中当归［9］、党参［10］还能增加红细胞及血红蛋白水平。导师在临床中常以良方温经汤加减治疗原发性痛经，并随证加减用药。

临证治疗原发性痛经也应辨证论治，陈学奇［11］治痛经，总结了六种类型的原发性痛经，主要分因“实”不通之肝郁气滞型、血热瘀滞型、寒凝血瘀型、湿热瘀滞型，因“虚”不荣之痛经，又可分肾虚血瘀和气虚血瘀两种类型。肝气郁结，久郁化火应疏肝清肝、痛经止痛，血热内灼，气滞血瘀应清热凉血、理气活血、祛瘀通络，湿热蕴结、气血壅滞应清热除湿、化瘀止痛，寒凝气滞，气滞血瘀应温经散寒、理气活血止痛，肝肾亏虚、胞脉失养应补肾益精、养血止痛，气血亏虚，胞脉失养应益气养血、调经止痛。

在辨证论治的基础上，痛甚者加元胡、没药、五灵脂以活血止痛，加吴茱萸、细辛散寒止痛，配白芍柔肝止痛，白芥子、山慈菇行气散结以止痛；血瘀明显者加姜黄［12］、刘寄奴活血化瘀，通经止痛；气虚明显者辅以四君子汤平补脾气；肝郁气滞者用逍遥散疏肝解郁；恶心、呕吐者加炙枇杷叶、竹茹、姜半夏降逆止呕；四末不温者加巴戟天，鹿角霜温补肾阳。

1 医案举隅

案1马某，女，21岁。于2014年4月9日就诊。主诉：经行腹痛伴恶心欲吐，周身寒冷，四年。末次月经3月14日—18日，平素经量可，色黯，夹小血块，得温则减，经前胸胀，触之则痛，甚则不能触衣，伴腰酸甚，幼时过食生冷，平素四末不温。舌质紫黯苔薄白，边有齿痕，脉弦细尺脉弱。中医诊断：痛经。证属寒凝血瘀证。治拟活血化瘀，温经止痛。方用温经汤加减。处方：党参30 g，桂枝10 g，莪术10 g，牡丹皮10 g，川芎10 g，柴胡6 g，当归10 g，赤芍15 g，川牛膝20 g，益母草30 g，姜黄15 g，刘寄奴15 g，五灵脂15 g，白芍30 g，甘草6 g，元胡30 g，没药20 g，吴茱萸10 g，细辛3 g，白芥子15 g，路路通20 g，通草10 g，寄生30 g，续断15 g，杜仲15 g。7剂，水煎服，日2次。嘱患者心情愉悦，注意保暖。

2014年4月16日复诊：患者自诉4月10日经至，诸证减轻，但仍有恶心，舌淡紫苔薄腻、边有齿痕，脉沉缓尺脉弱。治疗在原方基础上加清半夏30 g，枳壳20 g，炙枇杷叶12 g，竹茹15 g。7剂，水煎服，日二次。

2014年4月23日复诊：患者自述无明显不适，舌紫黯苔薄白，边有齿痕，脉沉缓而弱。治疗在首方的基础上加茯苓15 g，白术10 g，益母草30 g，红花20 g，14剂，水煎服，日2次。

2014年5月7日复诊：患者自述今日经至，诸证皆无，心情愉悦。

按：患者幼时过食生冷导致寒凝血瘀，血得寒则凝，血行不畅则行经腹痛，血块下则痛减及腹痛得温则缓说明本病为实寒证，舌诊脉诊亦已证明。《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则气不能行，温则消而去之”故以温经汤为主，随症加元胡，没药、五灵脂、白芍、细辛缓解腹痛症状；姜黄、刘寄奴增强活血化瘀之功；路路通［13］、通草通气活络；寄生、续断［14］、杜仲补肝肾，强筋骨减轻腰酸之证；益母草［15］、红花养血活血；竹茹、炙枇杷叶、姜半夏对呕吐作用；柴胡归肝、胆经，引药入肝经，疏肝解郁。

案2刘某，女，32岁。于2014年9月17日就诊，主诉：自初潮起痛经合并月经量少，加重3个月。末次月经2014年9月16日至今，患者自述三个月前大怒后诸症加剧，现经量不足原经量二分之一，经期小腹胀痛伴下坠感，块下痛减，经色黯红，经前胸胀甚则不能触衣，平素脾气急躁。舌质紫黯苔薄白、有裂纹、边有齿痕。脉弦涩尺脉沉。中医诊断：痛经，证属肾虚肝郁，气滞血瘀。治疗当疏肝理气，活血化瘀。处方：党参30 g，桂枝10 g，莪术10 g，牡丹皮10 g，川芎10 g，柴胡6 g，当归10 g，赤芍15 g，川牛膝20 g，益母草30 g，姜黄15 g，刘寄奴15 g，五灵脂15 g，白芍30 g，甘草6 g，元胡30 g，没药20 g，北沙参20 g，麦冬15 g，川楝子10 g，制何首乌15 g，枸杞子15 g，熟地黄15 g，山萸肉20 g，茯苓15 g，白术10 g，甘草10 g，红花20 g。7付，水煎服，日2次，嘱患者心情愉悦。服药后症状明显缓解，随证加减治疗三月余，经量尚可，痛经无。

按：患者因情志刺激大怒则伤肝，肝失条达，气滞血瘀，瘀血阻胞宫、冲任，导致血行不畅，“不通则痛”则痛经月经量少症加剧，《张氏医通》云：“经行之际……若郁怒则其逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间，遇经行时则痛而重。”肝郁气滞，经脉不利，故乳房胀痛；以温经汤为主方，又因有形之血生于无形之气，故加四君子汤，补气生血兼助行血化瘀。“经水出诸肾”，月经的产生以肾为主导，肾藏精，肝藏血，以熟地黄、山萸肉、枸杞子取左归饮之意滋补肾精，一贯煎滋养肝阴，加之配以逍遥散使肝体得养肝气得舒。纵观导师治疗过程，用药精准，理法方药周全，治病何愁不愈。

2 结语

综上所述，原发性痛经以瘀为病机关键，形成瘀血的原因如《景岳全书·妇人规》云：“经行腹痛，证有虚实，实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞。虚者有因血虚，有因气虚”，瘀血阻滞胞宫，血行不畅，“不通则痛”或因机体失于濡养“不荣则痛”而发病。具体的证候类型取决于患者的体质和病邪的性质两方面，根据体质和邪气的强弱采取不同的治法才能取得疗效，《黄帝内经》云：“血和，则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利。”故治疗当活血化瘀，但不能过用攻伐之品，养血活血使瘀血去则气血周流通畅，体现“祛邪而不伤正”的整体观念。

通过对导师在临床中治疗原发性痛经的总结，《妇人大全良方》温经汤加减治疗原发性痛经效果显著。同时通过学习历代医家对原发性痛经的病因、病机、治法、方药的论述，发现体质因素，四季气候，生活饮食习惯等变化综合作用于人体，故临床当具体辨证治疗，不拘泥于古方，灵活加减。

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Clinical Experience of Wenjing Decoction in the Treatment of Primary Dysmenorrhea

CHENLingming
（Collegeof Traditional Chinese Medicine，Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin300193，China）

Wenjing Decoction comes from the Complete Effective Prescriptions for Women's Diseases，it mainly treats primary dysmenorrhea which belongs to cold blood deficiency，and blood and qi stagnate.Blood stasis is the main pathology of primary dysmenorrhe，which is in the uterus and blunt.The reasons of primary dysmenorrhe are qi stagnation and blood stasis，cold condensation and blood stasis，qi and blood weakness，liver and kidney loss.So promoting blood circulation to remove blood stasis and relieve pain，then add the medicine of promoting qi and warming and invigorating kidney and liver.Additionally，we should identify patterns and administer treatment according to the clinical syndrome differentiation.

primary dysmenorrheal；blood stasis；Wenjing decoction

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.14.065

1672-2779（2015）-14-0125-02

：苏玲本文校对：柳青

2015-06-09）