慢性阻塞性肺疾病急性发作合并2型糖尿病患者使用糖皮质激素后血糖变化的观察

赵华昌 张鼎圣 杨幼萍

[摘要]目的 观察慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）合并2型糖尿病（T2DM）患者在治疗过程中使用糖皮质激素后其血糖变化情况与胰岛素用量的关系。 方法 搜集我院住院患者中AECOPD且合并T2DM患者病例50例，入院时立即查血糖，并评估病情了解其是否需要使用糖皮质激素，及使用胰岛素的情况。使用糖皮质激素后开始监测空腹、餐后和（或）随机血糖，记录胰岛素调整剂量。采用SPSS13.0统计软件统计，（x±s），Z检验，计算P值。 结果 使用糖皮质激素后AECOPD合并T2DM患者的各时段血糖数值有升高，差异均无统计学意义（P>0.05），日均胰岛素使用量增加明显，差异有统计学意义（P=0.0092）。 结论 AECOPD合并T2DM患者使用糖皮质激素安全，可控。

[关键词]慢性阻塞性肺疾病急性发作；2型糖尿病；糖皮质激素；血糖；安全

[中图分类号]R587.1 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2014）20-204-03

The observation of blood sugar changes after using glucocorticoid on patients with acute exacerbation chronic obstructive of pulmonary disease and type 2 diabetes

ZHAO Huachang ZHANG Dingsheng YANG Youping

Eight One Rehabilitation Center of Sichuan Province， Chengdu 611135， China

[Abstract]Objective To observe the changes of blood glucose on patients with acute exacerbation chronic obstructive of pulmonary disease and type 2 diabetes after using corticosteroids in the treatment process and the relationship to the insulin dosage. Methods 50 cases of patients in our hospital with T2DM and AECOPD were collected， and they were checked blood sugar immediately after admission， and the condition about whether they need the use of corticosteroids and the use of insulin were assessed. After the use of glucocorticoids，the fasting，postprandial and / or random blood glucose were monitored ， insulin dose adjustment was record. Using statistical software SPSS13.0 ， （x±s），Z test， P value was calculated. Results Each period of blood glucose in patients

with AECOPD and T2DM values were elevated after the use of glucocorticoids， P>0.05， the difference was not statistically significant， the average daily insulin usage increased significantly， P=0.0092， the difference had statistical significance. Conclusion The glucocorticoid use in patients with AECOPD and T2DM is safety， controllable.

[Key words]Acute exacerbation chronic obstructive of pulmonary disease； Type 2 diabetes； Glucocorticoids； Blood sugar； Safety

随着社会的老龄化，与之相关的疾病亦随之增多。慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive of pulmonary disease，COPD）和T2DM是老年人的常见病、多发病，在临床上经常有患者合并发生[1]。1996年Loukides S和Polyzogopoulos D等对597例AECOPD患者研究发现合并糖尿病者达14.7%；苏建明[2]对150例COPD并呼吸衰竭的患者研究发现高血糖发生率为15%。吸烟、空气污染、气候变化、饮食结构改变等使得这两种疾病的发病率逐年上升。两类疾病均易发生感染，相互加重病情，出现AECOPD，血糖波动，甚至出现呼吸功能衰竭和（或）糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等严重并发症。目前糖皮质激素在AECOPD患者群中使用广泛已是共识[3]，但是糖皮质激素的药理特性决定了其对血糖的影响，医师在处方时对其顾虑颇多。本研究通过对50例患者的临床观察发现只要病情需要，在密切监控血糖和合理使用胰岛素的前提下可以适当使用糖皮质激素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对本院2011年1月～ 2013年11月收治的50例AECOPD合并T2DM患者的临床资料进行观察性。观察患者使用糖皮质激素前后的随机血糖、空腹血糖、餐后2h血糖以及胰岛素用量的变化。其中男27例，女23例，年龄49～93岁，平均（71.2±9.1）岁。

1.2 诊断标准

T2DM采用采用WHO 1999年诊断标准；AECOPD诊断符合卫生部2011版《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》关于COPD患者在疾病过程中，病情出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的日常基础用药。通常指患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现的描述。终止观察标准以患者好转出院，自动出院，死亡为终点。

1.3 排除标准

（1）患者存在其他呼吸系统疾病如肺癌合并阻塞性肺炎、支气管扩张、间质性肺炎、硅沉着肺、活动性肺结核等疾病；（2）糖尿病酮症酸中毒；糖糖尿病非酮症高渗性昏迷；（3）口、鼻、咽黏膜存在溃疡性疾病；（4）近1个月来或者长期接受糖皮质激素和（或）免疫抑制剂治疗者；（5）精神病患者或者使用糖皮质激素后不能入睡、水肿患者。（6）2级以上高血压、急性心肌梗死、慢性肾功能衰竭、脑血管意外、活动性消化性溃疡，恶性肿瘤等。

1.4 研究方法

50例患者入院时充分了解患者的病史，查体，胰岛素及其他药物使用情况。安排血常规、尿常规、粪便常规、肝功、肾功、电解质、静脉血浆血糖、糖化血红蛋白、常规心电图、肺部CT、心脏彩超、痰涂片查细菌学及细菌培养、B型钠尿肽等常规检查评估病情。因患者呼吸困难明显，既往已经确诊为COPD，故未安排肺功能检测。所有患者给予持续低流量吸氧或根据病情使用无创呼吸机正压通气（NPPV）、排痰护理、保持气道通畅、糖尿病饮食、β2受体激动剂、M受体阻断剂、抗生素、祛痰药、部分患者使用茶碱类药物、并维持水电解质酸碱平衡、精蛋白锌胰岛素注射液（30R）等综合治疗。入院时立即查随机指尖毛细血管血糖（本组病例使用的血糖仪为达乐血糖仪，型号：GM505NA），使用糖皮质激素前至少查一次空腹血糖（FPG）及餐后2h血糖（P2hPG）；本组患者糖皮质激素都选用静脉甲泼尼龙80mg每日一次，3～5d后换为强的松片30mg每天一次，连用10d[3]后逐渐减量，个别患者加用布地奈德混悬液1mg氧气驱动雾化吸入，每天2次。监测使用糖皮质激素后的FPG及P2hPG，调整胰岛素使用剂量。病情好转患者出院时查随机血糖；自动出院及死亡患者以最后一次血糖作为随机血糖。观察患者的血糖变化情况及胰岛素剂量变化情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行统计，计量资料以（x±s）表示；针对病例使用糖皮质激素前后的血糖、胰岛素情况配对Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该组患者40例好转出院，1例病情恶化转入其他医院；1例自动出院；8例死亡。使用糖皮质激素前后的随机血糖、空腹血糖、餐后2h血糖、胰岛素使用剂量进行对比，各时段血糖前后均有轻度增高，但是差异无统计学意义；胰岛素使用剂量在加用糖皮质激素后有明显增加，差异有统计学意义（P=0.0092）。见表1。

3 讨论

COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应，可发生多种合并症，急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。AECOPD患者由于气道（特别是小气道）炎症反应明显，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞等炎性细胞侵润，黏膜及管壁水肿、炎性分泌物增多，气管痉挛以及全身炎症反应加重等原因导致气道阻塞，通气功能受损，患者临床病情恶化，出现应激性高血糖、胰岛素抵抗及葡萄糖利用障碍[4]。T2DM是由于胰岛素抵抗或胰岛素分泌的数量不足或质量异常所导致的一组以血糖水平增高为主要特征的慢性代谢性疾病群，可以导致机体发生多种并发症，糖尿病的主要并发症之一微血管病变是造成患者肺损伤的主要原因[5]，微血管病变累及范围包括毛细血管、微动脉和微静脉，表现为血管内皮细胞受损，血管增生及基底膜增厚，微循环障碍，在肺部则表现为气体的弥散功能损害。

在临床上COPD和T2DM互为促进因素，形成恶性循环，国内外研究均提示AECOPD合并T2DM时患者的感染频率高和住院时间延长[6]，因此合理控制炎症反应、感染、血糖和改善症状是提高患者的生活质量，减少COPD急性发作，降低住院次数和时间非常重要。在治疗上除了常规的合理使用抗生素、舒张支气管、祛痰、氧疗、矫正酸碱平衡及紊乱的电解质外，全身及局部使用糖皮质激素治疗是学界公认的措施之一[2，7]。但是糖皮质激素升高血糖亦是通过药理实验及临床实践证实了的，有研究提示糖皮质激素的应用可增加高血糖的风险5.48（95% CI：1.58～18.96）倍[8-13]，其在临床的使用受到一定限制。通过本研究发现AECOPD患者使用糖皮质激素后随机血糖、空腹血糖、餐后2h血糖确有升高，但是差异无统计学意义（P>0.05），日均胰岛素用量增加明显，差异有统计学意义（P=0.0092），从本研究分析来看AECOPD合并T2DM使用糖皮质激素安全、可控，但是使用过程中要注意监测血糖变化，注意调整胰岛素计量。患者病情改善后要及时将全身糖皮质激素调整吸入糖皮质激素。

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（收稿日期：2014-07-02）