微创软通道治疗高血压脑出血85例的临床分析

2015-01-30王维军杨华

中国医药科学 2014年20期

王维军+杨华

[摘要]目的探讨高血压脑出血微创手术治疗的疗效。方法对85例高血压脑出血患者采用尿激酶辅助微创软通道手术治疗，术后随访3个月，对其血肿清除情况、患者恢复情况等临床资料进行回顾性分析总结。结果术后血肿完全清除82例，再出血2例，死亡4例，存活81例，按照日常生活能力（ADL）Barthel指数评分法，100分：15例，>60分：53例，21～40分：13例。结论微创软通道治疗高血压脑出血，并发症少、手术时间短、患者恢复快、疗效可靠、成本低、容易被患者接受。

[关键词]高血压脑出血；手术；预后

[中图分类号]R651.1 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2014）20-31-03

Clinical analysis on 85 cases of hypertensive cerebral hemorrhage with minimally invasive soft channel technology

WANG Weijun YANG Hua

Department of Neurosurgery， Affiliated Hospital of Guiyang Medical College， Guiyang 550004， China

[Abstract]Objective To explore curative effect of minimally invasive operation in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage.Methods The soft drainage channel of minimally invasive techniques for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in 85 cases with the use of urokinase dissolve and drainage hematoma， after finishihg that， the postoperative investigate of 3 months wound be followed. The hematoma removal， recovery in patients with clinical data was retrospectively analyzed. Results There were 82 cases of postoperative hematoma having been cleared，but bleeding suffered in 2 cases and 4 cases of them showed the death of patients， besides， 81 cases of survival， according to the activities of daily living （ADL） Barthel scores， 100 scores：15 cases； >60 scores：53 cases； 21-40 scores：13 cases. Conclusion Iimally invasive soft channel in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， existing less complications， and with shorter operative time. The patients recover quickly， and the curative effect is reliable with low cost and it is easily being accepted by patients.

[Key words]Cerebral hemorrhage； Surgery； Prognosis

近年来高血压脑出血的发病率仍有缓慢上升，并且有年轻化趋势，由于对高血压脑出血患者抢救的及时性和成功率的不断提高，死亡率有一定程度的下降，但致残率仍很高，严重危害人们的健康，其治疗方法值得探讨，本科室自2012年1月～2014年2月采用微创软通道手术治疗85例高血压脑出血患者，现将结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者85例，男54例，女31例；年龄36～76岁，平均59岁，均有高血压病史1～25年，平均15.6年。基底节区出血61例，并破入脑室15例，脑叶出血22例，脑室出血2例。术前GCS评分：6～7分为20例（23.5%），8～9分为37例（43.5%），10～13分为28例（33.0%）。血肿量30～70mL不等，平均51mL。

1.2 术前检查

患者均于术前行头颅CT检查明确为高血压脑出血，可疑患者均行MRA排除动脉瘤、脑血管畸形等疾病，所有患者均据CT计算机测算血肿量；术前常规检查凝血功能、血常规、肝肾功能及传染病检查等。

1.3 病例选择

患者无脑疝表现，无凝血功能障碍，有开颅手术指针但患者年龄大和（或）心肺功能不全不能耐受开颅手术患者，高血压脑出血量幕上>30mL，幕下>10mL。

1.4 手术方法

手术时机选在患者发病6h后，采用头颅CT立体定位，确定血肿位置、血肿量，在血肿最厚层面定为头皮锥颅穿刺点，测定穿刺深度，用2%利多卡因注射液在锥颅穿刺点行局部浸润麻醉，在锥颅穿刺点切开头皮切口长约0.5cm，手动锥颅钻钻穿头皮、颅骨，锐性刺破硬脑膜，用1条带芯10F引流管向血肿穿刺，见陈旧性血液流出，注射器无阻力抽吸部分血肿，缝合固定引流管，接防逆流密闭引流装置。高血压脑出血破入脑室患者，另于出血侧脑室置脑室引流管1条，原发性脑室出血仅置侧脑室引流管1条，手术时间约10～30min；使用尿激酶2万单位+ 2～3mL生理盐水注入血肿腔，夹闭2h后放开引流，2次/d。术后当日、第3、5、7天复查头颅CT了解血肿引流进展情况，血肿基本排空后拔除引流管。endprint

术后给予综合治疗，如预防感染、控制高血压、脱水降颅压、防治水电解质紊乱、神经营养、营养支持治疗、吸氧、患肢功能锻炼及预防消化道出血等治疗，控制既往疾病，加强护理。

1.5 疗效评价

手术损伤大小，血肿引流情况，手术持续时间，并发症，手术费用，患者及家属的接受程度，出院后3个月时日常生活能力（ADL）Barthel指数评分法，Barthel指数评分标准：最高分100分，生活完全自理；>60分：良，生活基本自理；41～60分：中度残疾，日常生活需要帮助；21～40分：重度残疾，日常生活明显依赖；≤20分：完全残疾，日常生活完全依赖。

2 结果

术后第7天复查头颅CT血肿完全清除82例，再出血2例，1例于术后第1天再出血，1例血肿已完全引出于术后第9天不同部位再出血；死亡4例，再出血的2例患者出血量均大，家属放弃治疗，均死于脑疝，1例死于消化道大出血，1例死于肺部感染。存活81例，按照日常生活能力（ADL）Barthel指数评分法，100分：15例，>60分：53例，21～40分：13例。图1～3分别为1例出血量约70mL脑出血患者，术后第5天血肿完全引流。

3 讨论

高血压脑出血是一种常见的出血性脑血管疾病，来势凶险，死亡率和致残率极高。微创手术理念已逐渐深入神经外科[1-5]，高血压脑出血的手术治疗方法逐渐由开颅血肿清除术向微创手术方向发展[6-11]，开颅手术创伤大、并发症多[12-13]、恢复慢、费用贵，微创手术创伤小、手术时间短、恢复快、费用便宜，深得患者和医务人员的欢迎。高血压脑出血的部位以基底节区最常见，而病因以高血压最常见，高血压脑出血的危害主要包括两个方面：（1）血肿本身占位效应引起高颅压和血肿形成进程中对其周围脑组织产生切割破坏作用，以及出血引起脑血管痉挛，阻塞脑脊液通道引起急性脑积水。（2）血肿分解产物对脑组织的损害作用[14]。手术治疗的目的主要在于清除血肿，降低颅内压，缩短血性脑脊液对脑组织的损害的时间，阻断和减轻出血后的一系列继发病理变化，以减少继发性脑损害，降低致残率。至于采取什么样的手术方式，至今仍是神经外科手术治疗经常讨论的问题[6]。随着微创手术的逐步开展，微创手术治疗高血压脑出血的治疗范围进一步扩大，治疗效果也在不断提高。微创软通道技术治疗高血压脑出血相对开颅血肿清除术创伤较小，特别是对脑组织的手术损伤小，明显减少了脑组织由于手术损伤引起的肢体瘫痪、感觉异常等功能障碍，同时也减少了由于脑组织损伤后引起癫痫和继发性脑水肿的发生率。该微创手术较传统开颅手术手术时间明显缩短，一般开颅手术需在全麻下2～3h，而微创软通道技术治疗高血压脑出血手术时间仅需10～30min，只需局部浸润麻醉，明显减低了麻醉风险和手术风险，尤其对于本组病例中8例70～76岁的老年患者，不能耐受开颅手术，传统方法存在治疗困难，保守治疗难见成效，开颅手术有加速患者死亡的危险；该8例患者通过微创软通道技术治疗均基本治愈出院。本组病例中有15例高血压脑出血破入脑室和2例原发性脑室出血患者效果较好，在注射尿激酶抽吸血肿的过程中，发现血肿破入脑室的患者较没有破入脑室的患者容易抽吸，考虑是由于脑脊液对血肿的稀释，加速了血肿的液化，缩短了病程，包括其中1例血肿量达到70mL患者（图1～3），仍能在5d内完全引流血肿。本组病例中82例血肿在术后5～7d完全引流，术后随访3个月，按照日常活动能力（ADL）Barthel指数评分，100分患者有15例（26/85=18%）生活可以完全自理，60～100分患者有68例（68/85=80%）生活基本可以自理，死亡病例4例，其中2例死于大量再出血，1例患者术前出血量68mL，术后第1天再出血，出血量较大，家属放弃治疗，死于脑疝；该患者术后第1天打尿激酶抽吸血肿后，引流管见鲜血引出，考虑是否和抽吸血肿有关，一方面可能是由于破裂的脑血管较大，血肿引流后压力减小，引起该血管再次破裂出血；一方面可能是抽吸过程中抽吸力量过大引起出血的可能。另1例再出血患者，血肿已于术后第6天完全引流干净，在术后第9天于对侧再次高血压脑出血，量约100mL，家属放弃治疗，死于脑疝；该患者正准备出院，可能由于情绪激动，血压短时间内升高导致再出血。另外2例死亡病例，分别并发肺部感染和消化道大出血不能控制。

综上所述，微创软通道技术治疗高血压脑出血创伤小、恢复快、并发症少、疗效可靠、手术时间短、费用较低、患者易接受。较传统开颅血肿手术有很大的优势，尤其对那些年老体弱，心、肺功能差等因素不能耐受开颅手术的患者，更具优越性。但由于微创软通道技术治疗高血压脑出血不能立即完全清除血肿，没有骨窗减压，所以对于需要紧急减压的已脑疝的危重患者不适宜，由于该手术是靠头颅CT立体定位下盲穿，如穿刺出血，不能在直视下止血，所以穿刺点应尽量避免选择在血管聚集的脑组织，术中发现引出鲜血，注射少量冰盐水冲洗仍有继续出血术后复查头颅CT，如出血不能控制，需转开颅手术直视下止血。同时手术治疗仅是高血压脑出血治疗过程中的一个重要环节，术后还需严密注意控制高血压、高颅压，防治消化道出血、肺部感染、泌尿系统感染、血电解质紊乱以及早期功能锻炼，调整全身其它脏器的功能，防治各种并发症，才能取得较好疗效，改善预后，降低死亡率和致残率。

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