12例胰腺横断性损伤诊治分析

郭文科+贾彬+闫慧明

[摘要]目的 分析胰腺横断性损伤的临床特点，以及诊断治疗的经验。 方法 回顾性分析山西医科大学第二临床医院自2002年3月～2013年11月收治的12例胰腺横断性损伤患者的临床资料、诊断、治疗方法。

结果 本组病例术前诊断为胰腺断裂者7例，诊断率为58.3%。本组死亡1例，术后并发胰瘘7例，其中并发腹腔脓肿4例。术后并发假性囊肿3例。7例胰瘘患者中6例经非手术治疗治愈，1例行瘘管空肠吻合治愈。胰腺假性囊肿患者中1例经保守治疗出院，1例行囊肿外引流痊愈，1例行囊肿胃一期内外引流术治愈。 结论 胰腺横断伤术前行CT检查诊断率较高，但及时的确诊仍依赖于及早行剖腹探查。胰腺横断性损伤可尝试保守治疗，但并发症发生率高；对于胰腺严重横断伤的患者可以行损伤控制性手术方案，避免患者早期死亡，虽然术后并发生发生率高，保证引流通畅的前提下，可经围手术期综合治疗方案获得治愈。

[关键词]胰腺横断性损伤；诊断；治疗

[中图分类号]R657.5 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2014）20-34-03

An analysis of diagnosis and treatment of 12 cases of traumatic transection of pancreas

GUO Wenke1 JIA Bin2 YAN Huiming2

1.Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China； 2.Department of General Surgery， Shanxi Medical University Second Hospital， Taiyuan 030001， China

[Abstract]Objective To analyse the clinical characteristics of traumatic transection of pancreas and experience of diagnosis and treatment. Methods Clinical data and methods of diagnosis and treatment of 12 patients with traumatic transection of pancreas who were admitted to the Shanxi Medical University Second Hospital from March 2002 to November 2013 were retrospectively analysed. Results 7 patients were diagnosed as pancreatic rupture before the surgery in the group， with the diagnostic rate of 58.3%. 1 patient died in the group， and 7 patients were complicated with pancreatic fistula after the surgery， among whom 4 patients were complicated with abdominal abscess. 3 patients were complicated with pseudocyst after the surgery. 6 of 7 patients with pancreatic fistula were cured with nonsurgical treatment， and 1 patient was cured by fistulo-jejunostomy. 1 patient among the patients with pancreatic pseudocyst discharged from the hospital by conservative treatment， 1 patient was cured by external pseudocyst drainage， and 1 patient was cured by internal and external pseudocyst drainage. Conclusion The surgery of traumatic transection of pancreas has a higher diagnostic rate after CT examination， but timely diagnosis is highly dependent on abdominal laparotomy in an early basis. Traumatic transection of pancreas can be treated by conservative treatment， but the incidence of complications is high； patients with severe traumatic transection of pancreas are better to receive damage control surgery so as to avoid a premature death of patients. Despite the fact that the incidence of complications is high after the surgery， the patients can be cured via perioperative comprehensive treatment on the condition of unobstructed drainage.endprint

[Key words]Traumatic transection of pancreas； Diagnosis； Treatment

胰腺是腹膜后位器官，在其腹侧面受到腹腔内其他脏器的包绕，背侧面受到脊椎与腰大肌的保护，在腹部外伤时罕见，占腹部外伤的1%～2%[1]。而胰腺横断伤作为胰腺外伤性损伤严重的类型，其诊断和治疗是临床工作中棘手的问题。本研究通过回顾性分析山西医科大学第二临床医院自2002年3月～2013年11月收治的12例胰腺横断性损伤患者的临床资料，为胰腺横断性损伤的诊断与治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究的12例患者中男9例，女3例，年龄21～59岁，平均33岁。伤后至入院诊治时间为1～6h 3例，7～24h 7例，25h以上2例。损伤性质为：开放性损伤1例；闭合性损伤11例：其中车祸损伤7例，重物撞击3例，挤压伤1例。主要临床表现：3例伤后临床症状不明显，自觉腹痛可耐受，23～96h后腹痛症状进行性加重遂入院治疗，其他9例均有不同程度的腹痛、腹胀、伴恶心呕吐。

1.2 胰腺损伤诊断

本组病例行腹腔穿刺抽出不凝血7例，腹穿液淀粉酶升高5例；本组病例术前均行血尿淀粉酶检查，血淀粉酶升高6例（50%，6/12），尿淀粉酶升高7例（58%，7/12）；12例均于术前行腹部B超及CT检查，其中B超确诊2例（16.7%2/12）；CT检查确诊7例（58.3%，7/12）。术前确诊7例，余5例行剖腹探查时确诊。

1.3 损伤分级

根据美国创伤协会（AAST）胰腺损伤分级标准：本组Ⅲ级损伤8例，Ⅳ级损伤4例，V级损伤0例。

1.4 合并脏器损伤情况

本组3例单纯胰腺损伤，其余9例均合并其他脏器损伤，其中合并脾脏损伤4例次，肝破裂3例次，十二指肠损伤3例次，胃破裂1例次，结肠损伤2例次，肾挫伤1例次，合并2个以上腹腔脏器损伤3例。

1.5 治疗方法

本组2例行非手术治疗；手术治疗10例，其中单纯胰周引流3例，近端胰腺缝扎，远端胰腺切除5例，行损伤控制性手术2例。围手术期均予禁饮食胃肠减压，纠正水电解质紊乱，营养支持治疗，生长抑素抑制胰腺分泌，术后均予TPN 7～10d，其中3例患者待胃肠功能恢复后经空肠造瘘管予肠内营养，抗生素预防感染。围手术期均保证通畅引流，予500～1000mL生理盐水冲洗腹腔，维持负压吸引。

1.6 统计学处理

该研究属于回顾性分析，病例数较少，不适合行统计学检验，仅对计数资料做百分率描述。

2 结果

2.1 治疗结果

本组死亡1例（8.3%，1/12），于术后7h死于失血性休克引起的多脏器功能衰竭；术后并发胰瘘7例（58.3%，7/12），分别于术后5～7d，因腹腔引流液增多，监测腹腔引流液淀粉酶确诊，其中并发腹腔脓肿4例。术后并发假性囊肿3例（25.0%，3/12）。

2.2 并发症转归

7例胰瘘患者中6例（85.7%，6/7），经非手术治疗治愈，胰瘘持续时间为30～128d，1例于术后4个月行瘘管空肠吻合治愈。3例胰腺假性囊肿患者中1例经保守治疗治愈出院，1例行囊肿外引流并于术后62d痊愈，1例于术后3月行囊肿胃一期内外引流术。

3 讨论

3.1 胰腺横断伤的诊断

胰腺的特殊解剖位置决定了外伤性胰腺损伤早期临床表现不典型，常被合并腹腔内其他脏器损伤所掩盖，易漏诊和延误诊断。胰腺损伤的术前诊断方法中，有文献报道血清淀粉酶在胰腺外伤的诊断价值并不大，诊断率为10.3%[2]，本组病例血淀粉酶诊断率为50%，高于文献报道数据，血清淀粉酶在胰腺横断性损伤的诊断中有一定的价值。腹部B超在腹部外伤时作为首选的诊断方法，操作简单，可重复检查，但在诊断胰腺外伤方面受到胃肠积气的影响，诊断作用并不明显[3]，本组病例中腹部B超对胰腺外伤的诊断率为16.7%，与文献报道相似。腹部CT在诊断胰腺外伤时不受胃肠积气的干扰，在胰腺外伤的诊断价值优于腹部B超，诊断率为70%[4]，本组病例中均行CT检查，其中7例提示胰腺断裂，诊断率为58.3%，略低于文献报道。我们的体会是腹部CT在胰腺横断性损伤的诊断有较高的诊断价值，怀疑有胰腺横断伤的患者如果一般状况允许，术前行腹部CT可以提高诊断率。而ERCP及MRCP虽然在诊断胰管损伤方面具有较高的特异性和敏感性，但是这些检查操作复杂，需要患者的配合，血流动力学不稳定的患者临床应用受到限制，且有文献报道ERCP可造成包含胰腺炎在内的约7%的并发症[5]。本组病例中10例为急诊手术，术前未行ERCP及MRCP检查，2例患者均因费用原因拒绝接受检查。对于怀疑有胰腺横断损伤的患者，应及时行剖腹探查术以获得确诊，术中首先处理可以威胁生命的严重的脏器损伤及大血管破裂，而后有序的探查胰腺。

3.2 治疗方式

3.2.1 非手术治疗 对于胰腺损伤的非手术治疗，多见报道于轻微的胰腺损伤。PataG[6]通过前瞻性研究提出可以对Ⅲ级胰腺损伤尝试非手术治疗，但这样的管理策略要求对患者进行动态影像学监测及连续监护，如有病情恶化则手术成为必然，且术后并发症多见。本研究有2例经影像学诊断为胰腺断裂的患者行非手术治疗，术后均并发胰腺假性囊肿，于文献报道相同。3.2.2 手术治疗 对于暴力作用于中上腹部，怀疑胰腺损伤的患者，及时的手术治疗是减少术后并发症及降低死亡率的关键。手术方式的选择根据胰腺损伤的部位、程度，合并脏器损伤的情况及患者的手术耐受程度来决定。对于发生于胰体尾部的横断伤，可以行远端胰腺切除，近端缝扎，并选择是否保留脾脏。本组5例发生于胰体尾部的横断损伤均予远端胰腺切除，近端缝扎，4例行胰腺远端联合脾切除，1例行保脾胰腺远端切除，术后虽4例有胰瘘发生，但均经保守治疗30～90d后自愈。但是对于发生在近端胰腺的撕裂伤或断裂伤，却存在尽可能的切除坏死胰腺组织和保留足够的胰腺内外分泌功能的矛盾。虽然有文献报道可以实施胰腺与空肠Roux-en-Y吻合解决这一矛盾[7]，但是在胰腺广泛损伤情况下实施该种术式是否成为适合的选择，仍然有不少学者提出异议，彭淑牖等[8]指出在Ⅳ级胰腺损伤采用胰腺创面空肠吻合，术后并发胰瘘的可能性大。我们的体会是，严重的胰腺损伤由于术中挫裂伤范围广泛，断面胰管回缩，术中探查胰管断端困难；同时合并伤情复杂严重，不能耐受复杂的术式和较长的手术时间。对于发生在胰头、胰颈部及颈体部横断损伤严重的患者实施单纯胰周置管引流及损伤控制性手术策略，是可以接受的。虽然术后胰瘘的发生不可避免，但是在通畅引流的前提下，大部分的胰瘘是可以经保守治疗痊愈的。本组2例发生于胰头部的撕裂伤，及伤情复杂的胰颈体部断裂3例均予胰腺横断处上下缘及胰周广泛留置双套管引流，处理相应合并脏器损伤后结束手术，待患者一般状况恢复后争取二次手术或处理单纯胰周引流并发的胰瘘。除1例患者因失血性休克引起的多脏器功能衰竭于术后7h死亡外，其余4例虽然术后均发生不同程度的胰瘘，但经保守治疗后3例获得痊愈，1例于术后4个月经瘘管空肠吻合治愈。endprint

3.3 术后并发症

胰腺横断伤的术后并发症主要有胰瘘、腹腔感染、腹腔二次出血、胰腺假性囊肿。其中胰瘘是最常见的并发症，发生率为8%～30%，且是造成其他术后并发症的常见原因。但是保持通畅引流及合理的围手术期治疗，80%～90%的胰瘘患者可以自愈[10]。在本研究中胰瘘的发生率为58.3%，远高于文献报道的数据，其原因为本组病例胰腺横断伤的处理方式所致，但是本研究中85.7%的胰瘘患者经非手术治疗痊愈，胰瘘的持续时间为30～128d。我们认为，术后保持通畅的引流，围手术期营养支持治疗，合理的使用全胃肠外营养及早期肠内营养，合理的使用生长抑素及抗感染治疗是胰瘘获得治愈的关键。而假性囊肿的发生率文献报道为4%[11]，本组病例假性囊肿的发生率为25%，高于文献报道，可能为非手术治疗胰腺横断伤所致。本组3例胰腺假性囊肿1例经保守治疗，恢复良好；1例经保守治疗过程中腹膜炎加重，予单纯外引流术，症状迅速缓解，并于术后60d治愈出院；1例术后3月行囊肿胃一期内外引流，术后恢复良好，于1个月后复查CT，囊腔闭合，术后71d拔除胃囊引流，治愈出院。我们的体会是，胰腺外伤并发的假性囊肿可先行保守治疗，若囊肿迅速增大，可能合并囊肿内的感染则单纯囊肿外引流可以迅速缓解症状，但是外引流持续时间长；若囊肿体积未见缩小，可待囊肿壁成熟后行囊肿胃肠道一期内外引流术，术式简单，治疗效果显著，是治疗胰腺外伤后胰腺假性囊肿较好的选择。

近年，对于胰腺横断性的研究多为回顾性分析，但是，由于胰腺横断性损伤发病率低，目前还缺少大规模的临床研究。因此，很多关于胰腺横断性损伤治疗的观点还存在着争议。相信随着医学的不断进步，严重的胰腺损伤治疗经验的积累，对于胰腺横断性损伤的治疗最终将会得到较大提高。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-08-21）endprint