鼻咽癌IMRT同期化疗的疼痛管理

黄中+邵汛帆

[摘要]目的 通过对羟考酮止痛治疗时机的分析，探讨如何提高鼻咽癌IMRT同期放化疗患者放射性口腔黏膜炎的止痛效果。 方法 选取2012年1月～2014年3月我院收治的鼻咽癌患者102例，均给予相同的IMRT同期放化疗、营养干预及口腔护理等，采用视觉模拟评分法（VAS）对放化疗中口腔黏膜炎损伤疼痛进行评分，随机分为1、2、3组，1组患者轻度疼痛（1～3分）开始口服盐酸羟考酮缓释片；2组患者中度疼痛（4～6分）开始口服盐酸羟考酮缓释片；3组患者重度疼痛（7～9分）开始口服盐酸羟考酮缓释片；观察比较三组患者疼痛评分变化、生活质量改善、营养状况、平均止痛药物使用量以及药物不良反应等情况。 结果 在第7周放疗结束后，1组患者VAS评分和QOL评分均较2、3组具有明显差异（P<0.05），1组患者营养不良发生率及恶心呕吐、便秘、嗜睡、头晕头痛等药物不良反应发生率均显著少于2、3组，差异具有统计学意义（P<0.05），三组患者均未出现呼吸抑制等阿片类药物严重不良反应，1组患者人均止痛药物使用量显著少于2、3组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 鼻咽癌IMRT同期放化疗所致的口腔黏膜损伤疼痛患者，早期给予镇痛治疗，镇痛效果明显，药物不良反应少，患者营养状况良好，生活质量高，对提高放化疗治疗效果具有重要意义。

[关键词]鼻咽癌；IMRT；放射性口腔黏膜炎；羟考酮；疼痛

[中图分类号]R739.6 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2013）20-27-04

Pain management of nasopharyngeal carcinoma with IMRT concurrent chemotherapy

HUANG Zhong SHAO Xunfan ZHENG Naiying

Department of the Third Radiotherapy，Tumor Hospital Affiliated Guangzhou Medical University，Guangzhou 510095，China

[Abstract]Objective Through the analysis of oxycodone pain treatment opportunity to investigate how to improve the analgesic effect of radioactive oral mucositis of NPC patients with IMRT concurrent chemotherapy. Methods 102 cases of patients with nasopharyngeal carcinoma from January 2012 to March 2014 treated in our hospital were selected，received the same IMRT concurrent chemoradiotherapy，nutrition interventions and oral care，chemotherapy injury pain in oral mucositis were scored according to the visual analog scale（VAS），were randomly divided into the first，second and third group，the first group of patients began to oral oxycodone zyban with mild pain（1 to 3 points）；The second group of patients began to oral oxycodone zyban with moderate pain（4-6 points）；The third group of patients started to oral oxycodone zyban with moderate to severe pain（7 to 9 points）；The changes in pain scores，improved quality of life，nutritional status，the average amount of pain medication and adverse drug reactions，etc between three groups of patients were observed and compared. Results After the first seven weeks long radiotherapy，the differences of VAS score and QOL scores of the first group compared with the second or third group were significant（P<0.05），the incidence of malnutrition，nausea，vomiting，constipation，drowsiness，dizziness，headache and other drugs reactions of the first group were significantly less than the second group and the third group，the difference was statistically significant（P<0.05），patients of three groups had no serious adverse effects such as respiratory depression as opioid analgesic drug used ，analgesic drug average usage amount of the first group was significantly less than the second or third group，with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Patients with pain of nasopharyngeal IMRT concurrent chemoradiotherapy-induced oral mucosal injury， are given early analgesic treatment，the analgesic effect is obvious，less adverse drug reactions，patients with well nutrition，high quality of life，it improve the effect of radiotherapy and chemotherapy，which is of great important significance.endprint

[Key words]Nasopharyngeal carcinoma；IMRT；Radioactivity oral mucositis；Oxycodone；Pain

鼻咽癌是我国居民常见恶性肿瘤之一，放射治疗是鼻咽癌首选治疗方法，而放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌放疗过程中最常见的并发症，常规放疗发生率可高达80%以上，适形调强放疗（IMRT）发生率几乎为100%[1]，相关研究资料证实放射性口腔黏膜炎会造成患者口咽疼痛，疼痛除为患者带来进食不便外，严重者甚至需要延缓或中断治疗，从而影响患者治疗效果和生活质量[2]，因此，为减轻鼻咽癌IMRT同期化疗患者疼痛，提高放化疗效果，改善患者生活质量，本次研究通过利用盐酸羟考酮治疗鼻咽癌IMRT同期化疗所致口腔黏膜疼痛，为临床用药治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月～2014年3月我院收治的鼻咽癌IMRT同期化疗患者102例，均经组织病理学确诊，其中，男58例，女44例，年龄49～72岁，平均（58.8±12.4）岁，病理类型：低分化鳞状细胞癌100例，中分化鳞状细胞癌1例，未分化癌1例；临床病理分期：I期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期39例，Ⅳ期26例；排除严重心肝肺肾功能不全，严重内分泌和代谢性疾病，以及阿片类药物过敏者；随机分为分为1、2、3组，其中，1组35例，2组36例，3组31例，三组患者从年龄、性别、病理类型、病理分期、营养状况等比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 放疗 患者鼻咽部及上颈部均采用IMRT，下颈部和锁骨上区采用常规颈前半野照射。靶区处方剂量：鼻咽肿瘤靶区（GTV nx）剂量68～70Gy，颈部淋巴结转移灶（GTV nd）剂量66～70Gy，临床靶区1（CTV1）剂量60～64Gy，临床靶区2（CTV2）剂量50～54Gy，每周5次，共32次。以上参考RTOG 0225的要求[3]。

1.2.2 化疗 放疗期间，每周予以顺铂（江苏豪森药业股份有限公司，H20040813）单药同期化疗，剂量取40mg/m2。

1.2.3 营养支持 指导患者在放疗前进食高蛋白、富含维生素的食物，以提高机体免疫力，放疗出现口腔黏膜炎症后，进食营养丰富、易消化的软食，少食多餐，避免辛辣、油炸、过甜、过酸的硬食，以减少对口腔黏膜的刺激，疼痛严重影响进食者遵医嘱静脉补充营养，必要时采用鼻饲。1.2.4 口腔护理 指导患者正确洁齿，每日晨起、睡前用软毛牙刷刷牙，牙膏选用含氟牙膏，根据口腔pH值选用合适的漱口液，漱口时紧闭嘴唇，使液体充分接触牙齿、牙龈和口腔黏膜，保持口腔清洁，并指导患者进行张口叩齿运动和张口练习，以破坏厌氧菌生存环境，预防口腔继发感染和张口困难[4]。

1.2.5 疼痛处理 止痛药物选用盐酸羟考酮缓释片（萌蒂中国制药公司，H20120515），规格10mg/片，10mg为起始剂量，次/12h，每24小时后根据疼痛评分情况调整用药剂量，疼痛评分降为1～3分，按原用量给药，4～6分增加用药量25%～50%，7～10分增加用药量50%～100%[5]；1组患者轻度疼痛（1～3分）开始口服盐酸羟考酮缓释片，2组患者中度疼痛（4～6分）以上开始口服盐酸羟考酮缓释片，3组患者重度疼痛（7～9分）以上开始口服盐酸羟考酮缓释片。

1.3 观察指标

观察比较三组患者疼痛评分变化、生活质量改善、营养状况、止痛药物使用量以及药物不良反应等情况。

1.4 疗效评价标准

疼痛评定采用视觉模拟评分法（VAS）[6]，除睡眠外每3小时评定一次，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为无法忍受的剧烈疼痛；生活质量评分参照肿瘤患者生活质量评分标准（QOL），每24小时评估一次，<30分生活质量差，31～40分为一般，41～50分为较好，51～60分为良好；营养状况评价采用标准体重百分比法[7]，标准体重（IBW，kg）=身高（cm）-105，IBW%=（患者治疗期间平均体重/IBW）×100%，IBW%>90%者为无营养不良，IBW%≤90%者为营养不良，其中，80%～90%为轻度营养不良，60%～79%为中度营养不良，<60%为重度营养不良。

1.5 统计学方法

本组数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理，计数资料比较用x2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者放射性口腔黏膜炎疼痛评分变化比较

三组患者均在放射治疗2～3周内发生放射性口腔黏膜炎，疼痛随放射剂量和化疗周期的增加而加重，在第7周放疗结束后，1组患者VAS评分明显低于2、3组，疼痛减轻明显，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 三组患者治疗前后生活质量评分比较

1组患者放疗后的生活质量评分明显高于2、3组，差异具有统计学意义（P<0.05），三组患者治疗前后生活质量评分比较，见表2。

2.3 三组患者营养状况及药物不良反应比较

1组患者营养不良发生率及恶心呕吐、便秘、嗜睡、头晕头痛等药物不良反应发生率均显著少于2、3组，差异具有统计学意义（P<0.05），三组患者均未出现呼吸抑制等阿片类药物严重不良反应。三组患者营养状况及药物不良反应比较，见表3。endprint

2.4 三组患者人均药物使用量比较

1组患者人均止痛药物使用量显著少于2、3组，差异具有统计学意义（P<0.05），三组患者人均药物使用量比较，见表4。

3 讨论

研究表明，单纯放射治疗鼻咽癌，肿瘤局部控制率为70%～90%，而放疗时同期化疗，总缓解率可达到75%～98%[8]，在放疗前给予诱导化疗，可缩小病灶，提高放疗效果，同时，消除存在的亚临床病灶，减少或消除远处转移及复发，因此，放化疗联合治疗已成为鼻咽癌控制的最主要措施。

适形调强放疗（IMRT）是目前较为先进的放疗技术，采用了静态调强技术，能够避免传统放疗存在的照射重叠或漏照弊端，对照射周围器官和正常组织进行了有效的防护[9]，在临床得到日益广泛的应用；但IMRT毕竟是一种放射性治疗方法，对机体正常组织仍具有一定的损伤，尤其是在头颈部放射治疗过程中，可引起鼻咽干燥出血、张口困难、进食困难、听力减退、耳聋等并发症，也可影响口腔黏膜和唾液腺，损伤放射野的皮肤黏膜，造成黏膜的干燥、粗糙，甚至溃疡经久不愈，导致放射性口腔黏膜炎。

鼻咽癌IMRT治疗期间大多数学者采取同期放化疗，主要因为[10]：化疗药除了能直接杀灭肿瘤细胞，还具有增加放疗敏感性的作用。但也有[11-12]研究指出同期放化疗未能提高总生存率，反而会引起更高的3、4级急性毒性发生率。

放射性口腔黏膜炎是鼻咽癌放化疗最常见的并发症，在IMRT治疗过程中，其发生率几乎为100%；放射性口腔黏膜炎导致的疼痛特点主要表现为疼痛反复发作、接触性爆发、持续时间长、治疗困难[13]，严重影响患者生活质量，更有甚者会因疼痛延缓和中断治疗，影响治疗效果。同时，疼痛造成的进食困难，也会造成患者营养不良，机体免疫力下降，延长治疗时间，形成疼痛—进食困难—机体免疫力下降—治疗时间延长—加重疼痛的恶性循环。为患者带来疼痛的同时，也给患者带来极大的心理和经济负担；本次研究，患者在放疗后均出现放射性口腔黏膜炎疼痛，且随放疗时间的延长疼痛加重，放疗后的生活质量较放疗前明显下降，营养不良情况的发生也随疼痛加重而增加，这与梁艳芳等[14]人的研究结果基本一致。

鼻咽癌IMRT同期化疗引起的口腔黏膜损伤机制[15]：（1）放疗过程中会破坏唾液腺，造成唾液分泌减少和成分的改变，口腔自洁作用消失，容易引起细菌和病毒感染感染；（2）放疗过程中射线可直接损伤口腔黏膜正常的组织细胞，造成黏膜出现溃疡；（3）放疗在一定程度上降低了患者全身免疫功能，机体容易受细菌和病毒侵袭；（4）化疗药物具有的药物毒性对机体可造成直接损伤，引起口腔黏膜的损害；此外，鼻咽癌IMRT同期化疗引起口腔黏膜损伤还受年龄、性别、口腔环境、个体敏感性和心理因素的影响。

对于鼻咽癌IMRT同期化疗所致的口腔黏膜损伤疼痛目前临床尚无特效药物，临床治疗以清洁口腔、应用抗生素、激素、促进局部黏膜恢复、补充营养及镇痛等对症支持治疗，其中，镇痛药物使用对放射性口腔黏膜炎具有十分重要的意义。据2013年NCCN成人癌痛指南三阶梯镇痛方案更新指出[16]，患者在轻度疼痛（1～3分）时即可给予以盐酸羟考酮缓释片为代表的阿片类镇痛药物治疗，具有良好的镇痛效果。

本次研究，分别在疼痛轻、中、重程度给予盐酸羟考酮缓释片治疗，结果表明，在轻度疼痛给予止痛治疗，可更有效降低VAS评分，同时减少止痛药物服用量，从而进一步降低药物所带来的不良反应发生率，对避免营养不良的发生，提高患者生活质量和放化疗治疗效果具有重要意义，较中、重度疼痛时才服用药物具有明显的差异。

综上所述，鼻咽癌IMRT同期化疗所致的口腔黏膜损伤疼痛患者，早期给予镇痛治疗，镇痛效果明显，药物不良反应少，患者营养状况良好，生活质量高，对保障及提高放化疗治疗效果具有重要意义。

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（收稿日期：2014-07-31）endprint