大脑中动脉动脉瘤介入栓塞与手术夹闭的疗效对比研究

罗伟坚 陈东

大脑中动脉动脉瘤(MCAA)为颅内常见动脉瘤之一，约占颅内动脉瘤的18.2% ～20.8%，破裂后颅内血肿的发生率为30% ～50%，严重威胁患者生命。因MCAA部位特殊，形态特异，毗邻解剖关系复杂，与其他部位动脉瘤相比，保守治疗效果较差。在美国心脏病协会(AHA)动脉瘤性蛛网膜下隙出血的治疗指南中，对MCAA的患者倾向于显微外科夹闭术。但由于近年血管内介入技术的发展及栓塞材料的进步，目前已较多地应用于MCAA的治疗。本研究就2种治疗方案对MCAA患者的疗效及预后进行对比，现报告如下。

对象与方法

一、研究对象

2010年3月至2013年12月我院收治45例动脉瘤性蛛网膜下隙出血患者，男18例，女27例。年龄35～73岁，中位年龄57岁。病例纳入标准:经DSA确诊为MCAA，动脉瘤为单发且直径小于2.5cm，GCS评分大于或等于8分，Hunt＆Hess分级Ⅰ～Ⅲ级，Fisher分级1～3级。排除标准:存在颅内血肿、陈旧性脑梗死，合并心、肝、肾等严重并发症及濒危患者。45例MCAA患者根据随机数字表法分为介入栓塞组(A组)及开颅夹闭组(B组)。A组23例，男9例，女14例，年龄38～73(中位数57)岁，动脉瘤直径1.13～2.45(中位数1.82)cm，入院GCS评分8.2～12.8(中位数10.4)分。B组22例，男9例，女13例，年龄35～70(中位数55)岁，动脉瘤直径1.31～2.41(中位数 1.63)cm，入院 GCS评分8.3～13.2(中位数10.4)分。2组患者在性别构成、年龄、动脉瘤直径、GCS评分比较差异均无统计学意义(P均＞0.05)。本研究获得我院伦理委员会批准，并征得患者知情同意。

二、治疗方法

1.介入栓塞治疗

A组MCAA患者在DSA下将导引导管置入颈内动脉，导丝引导下微导管到达动脉瘤内，应用弹簧圈栓塞动脉瘤，见图1。4例宽颈动脉瘤者，其中3例采用支架辅助栓塞，1例采用球囊辅助栓塞。对于支架置入患者在术前、术后给予抗血小板治疗。

图1 一例女性63岁右MCAA患者行弹簧圈栓塞治疗的DSA照片

2.开颅夹闭治疗

B组MCAA患者采用常规翼点入路，在显微镜下将侧裂分开，缓慢释放脑脊液，使脑组织压力下降，暴露外侧裂、颈内动脉，如动脉瘤破裂，则阻断颈内动脉(阻断时间不宜超过10 min)，控制出血，然后沿颈内动脉向远心端暴露大脑中动脉，暴露动脉瘤，予以夹闭，并尽量清除蛛网膜下隙积血，见图2。

3.术后处理

术后给予2组患者止血、脱水、预防感染等基础治疗，并保证其收缩压不低于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，积极治疗并发症。

三、观察内容

记录2组患者术后第3、7、14日的 GCS评分，并行经颅多普勒超声(TCD)检查了解术侧大脑中动脉流速，判断血管痉挛程度。脑血管痉挛可分为轻度(120～139cm/s)、中度(140～200cm/s)和重度(＞200cm/s)[7]。术后第30日，采用改良Rankin量表(mRS)评估2组的远期疗效，mRS评分0～2分为好，3～5分为差。

四、统计学处理

使用SPSS 13.0统计软件处理数据。2组间第3、7、14日GCS评分以及术后第3、7、14、30日血管痉挛程度比较采用Wilcoxon秩和检验。2组间第30日的mRS评分比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、术后第3、7、14日2组MCAA患者的GCS评分

2组患者均顺利完成手术，术中无出现神经损伤、血管损伤、动脉破裂出血等并发症。术后亦无出现血栓形成或栓塞、穿刺部位血肿等并发症。术后第3日，A组MCAA患者的GCSA评分明显高于B组(P＜0.05);术后第7、14日，2组患者的GCS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

二、术后第3、7、14日2组MCAA患者的脑血管痉挛程度比较

术后第3日，A组MCAA患者的脑血管痉挛程度明显低于B组(P＜0.05);术后第7、14日，2组患者的脑血管痉挛程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

图2 一例男性35岁左MCAA患者行开颅动脉瘤夹闭术的DSA及术中照片

表1 术后第3、7、14日2组MCAA患者的GCS评分比较 分

表2 术后第3、7、14日2组MCAA患者的脑血管痉挛程度比较 例

三、术后第30日2组MCAA患者的mRS评分比较

术后30日，A组23例MCAA患者的mRS评分中，好18例，差5例;B组22例MCAA患者中，好17例，差5例。2组MCAA患者的mRS评分比较差异无统计学意义(χ2=0.006，P=0. 936) 。

讨 论

MCAA约占颅内动脉瘤发病数的20%。由于MCAA与颅内其他动脉瘤解剖特点、发生部位等有明显的不同之处，因此处理MCAA常具有特殊性。大脑中动脉分叉处动脉瘤位于大脑外侧裂内，位置相对较浅，形态多样，动脉瘤破裂后约40%伴有颅内血肿，可导致较高致残率和病死率[1]。大脑中动脉主干在外侧裂走行，内侧壁发出3组豆纹动脉穿过前穿质，供应壳核、尾状核、内囊等结构，为大脑半球外2/3组织提供血供，一旦闭塞将引起严重的神经功能障碍。

AHA发布动脉瘤性蛛网膜下隙出血的治疗指南指出，伴有颅内血肿的MCAA病例，建议行开颅夹闭手术治疗。常规开颅动脉瘤夹闭术较容易达到动脉瘤所在部位，且容易控制动脉瘤近端的载瘤动脉，术中也可彻底清除颅内血肿，使颅内压下降，为夹闭动脉瘤提供足够空间，同时可引流蛛网膜下隙积血及血性脑脊液，减轻术后脑血管痉挛的发生机会。该术式是大脑中动脉分叉部动脉瘤的首选治疗方法。但在开颅夹闭动脉瘤手术过程中，由于大脑中动脉分叉及分支可能存在变异，瘤体可能被邻近血管包围或遮挡，夹闭动脉瘤颈时可能出现误夹分支血管或载瘤动脉狭窄等情况，可导致相关脑组织缺血。同时开颅手术过程中一旦出现手术操作的轻微副损伤，则可引起严重的神经功能毁损。

大脑中动脉由颈内动脉直接延续，微导管较易到达。如何达到致密栓塞动脉瘤同时又避免造成载瘤血管狭窄和保持分支通畅性是血管介入治疗成功的关键，也是防止动脉瘤再破裂和复发的关键[2]。随着近年材料学的发展，新型球囊和颅内支架开始应用于宽颈及复杂MCAA治疗中。有学者认为对经过筛选的大脑中动脉瘤病例，介入栓塞治疗是一种安全、有效的治疗方法[3]。各种球囊、支架辅助弹簧圈栓塞治疗的适用范围:球囊辅助适用于瘤颈直径小于4 mm的动脉瘤，或瘤颈体比为0.5～0.7的病例;支架辅助技术则适用范围比球囊技术大，可用于瘤颈直径大于4 mm的宽颈动脉瘤，以及瘤颈体比大于0.7的病例[4]。大宗病例的回顾性研究认为，运用球囊辅助栓塞大脑中动脉分叉部动脉瘤是安全、有效的[5]。开环设计的Neuroform支架，可应用于对均等累及上下干的分叉部动脉瘤[6]。

本研究病例的动脉瘤为单发且直径在2.5cm以内，Fisher分级1～3级，排除了合并颅内血肿及巨大动脉瘤病例。结果显示行介入栓塞治疗早期病情恢复更好，血管痉挛情况出现更少，但术后第30日2组mRS评分相近，显示手术夹闭与介入栓塞治疗小体积MCAA远期治疗效果相近。本研究结果提示，如能慎重选择合适病例，血管介入治疗对于MCAA是安全、有效的方法之一。

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[5]Cekirge HS，Yavuz K，Geyik S，et al.HyperForm balloon remodeling in the endovascular treatment of anterior cerebral，middle cerebral，and anterior communicating artery aneurysms:clinical and angiographic follow-up results in 800 consecutive patients.J Neurosurg，2011，114:944-953.

[6]Martinez-Galdamez M，Saura P，Saura J，et al.Y-stentassisted coil embolization of anterior circulation aneurysms using two Solitaire AB devices:a single center experience.Interv Neuroradiol，2012，18:158-163.

[7]沈建康.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的现代诊断和治疗.国际脑血管病杂志，2006，7:481-493.