儿科抗菌药物的临床应用

吴培钿

儿科抗菌药物的临床应用

吴培钿

在儿科疾病的治疗中，抗菌药物是最常用的药物之一。随着抗菌药物种类的增加，且儿童用药具有特殊性，合理应用儿科抗菌药物的难度大幅度增加。本文分析并总结目前儿科抗菌药物应用中的不合理现象，探讨其应用的原则和方法，对于减少甚至避免抗菌药物的不合理应用，具有重要的意义。

抗菌药物；儿科；临床应用

在各种疾病的治疗中，抗菌药物均被大量应用，临床降低甚至消除其不良反应具有重要的意义。由于患儿的耐受力差，且用药具有一定特殊性，但在儿科疾病治疗中，抗菌药物应用广泛[1]。因此，儿科抗菌药物的合理应用，显得尤为重要。本文探讨了儿科抗菌药物的合理应用，现报道如下。

1 抗菌药物对患儿的特殊影响

由于婴幼儿的肝肾脏器尚未发育成熟，机体对药物的消除能力比较差，易引起重度不良反应。比如新生儿肝脏葡萄糖醛酸结合能力，尚未发育完全，若应用氯霉素，易诱发灰婴综合征。再如，由于新生儿的肝肾功能仅有成人的 20%，如庆大霉素血浆的半衰期为18 h，不合理用药可导致患儿听力障碍[2]。喹诺酮类药物对软骨发育有较大影响。因此，对正处于发育期的婴幼儿，应慎重合理应用抗菌药物。

2 儿科抗菌药物应用的不合理现象

2.1 抗菌药物的使用频率过高 对于儿科门诊来说，常见的为呼吸系统疾病，其病毒感染的发病率最高，但在病毒感染或细菌感染的基础上，继发细菌性感染率较低。但若大量应用抗菌药物，无益于病程的控制，主要表现在2个方面，一方面，抗菌药物的无效性，易导致患儿器官的正常菌群失调，提高细菌的耐药性，患儿若将这些细菌吸入体内可诱发细菌继发感染，增加治疗的难度；另一方面，大量使用甚至滥用抗菌药物，会增加患儿家庭的经济负担[3]。因此，这就要求合理应用抗菌药物，按照细菌培养、药敏试验和药物的特点，以及患儿的感染部位、生理特点等合理用药。

2.2 联合用药过于频繁 目前，抗病毒药物与抗菌药物联合使用过于频繁。由于患儿的生理与心理特点，要求尽可能降低联合用药的频率，防止由于配伍用药造成的风险，特别是肝药酶未成熟的患儿，其机体的代谢能力不足，联合用药的不良反应较大。在儿科疾病中，急性上呼吸道感染为常见病，因为细菌与病毒感染的早期症状无法有效区分，一些医生常联合应用抗菌药物与抗病毒药物。

另外，在儿科输液过程中，地塞米松应用频率高，超过50%，说明该药物存在过度滥用。由于激素对病原微生物不具有抑制作用，且可能引起免疫和炎性反应，会降低患儿机体的防御功能，诱发潜在的感染病灶活动或者扩散。同时，由于药物可诱发肠胃肠道刺激，致使胃肠黏膜损伤。因此，使用时应了解并掌握激素禁忌证与用药指征。

2.3 不合理选药 由于患儿正处于生长发育期，对药物的不良反应较强。在临床上，常见的不良反应包括以下几种类型：一是对患儿牙齿与骨骼发育有影响，主要是四环素类、喹诺酮类药物；二是急性肾衰竭，主要是氨基糖苷类药物；三是儿童泌尿系统损伤，一般为氨基糖苷类、磺胺类药物；四是患儿的听力功能损坏，包括庆大霉素、卡那霉素等[4]。比如腹泻患儿选用克林霉素，由于感染性腹泻的致病病菌有大肠杆菌、沙门菌和痢疾杆菌等，但克林霉素主要对厌氧菌和革兰阳性菌起效，用药后可诱发腹泻、腹痛等不良反应，情况严重者可出现腹部压痛、腹绞痛和脓血样等。另外，克林霉素可阻滞神经肌肉，不宜应用于新生儿和婴幼儿。婴幼儿腹泻治疗的正确做法：首先为便常规检查，按照是否有白细胞，将细菌感染进行分类，细菌感染采用大便培养与药敏试验，选用磷霉素、第1代头孢菌素等。

2.4 用药起点高 此问题可以从社区获得性肺炎进行说明。对于社区获得性肺炎，不少医生会选用第3代头孢菌素。但根据治疗原则，若患儿无基础疾病，且为在院外获得的下呼吸道感染，病原菌为肺炎支原体、流感嗜血杆菌和肺炎链球菌等，首选药物为阿莫西林或青霉素，若首选第3代头孢菌素，则易诱发菌群失调或二重感染。

2.5 给药频率不当 儿科大多数患儿使用抗菌药物，均为每日一次性给药，β-内酰胺类药物，属于“时间依赖性”抗菌药物，需每天2～4次/d给药，并增加单次用药剂量，而不是盲目增加药效与作用时间，防止出现不良反应。若每天1次给药，无法确保有效的血药浓度，且杀菌不连续，则容易产生耐药性。若无法按照说明书每日多次给药，则可在一次静脉给药达到有效血药浓度后，改为口服药物维持血药浓度。

3 儿科应用抗菌药物的基本原则分析

患儿经检查与诊断，确诊为细菌性感染，方可使用抗菌药物。如果患儿为病毒性感染或者是否为感染无法确定，则不能给予抗菌药物，防止临床医生随意或只依赖经验用药。根据抗菌药物的抗菌作用、特点和患儿的病情特点，合理选用药物。同时，对处于母乳期的患儿用药，应考虑用药对乳儿的影响，比如四环素、红霉素等，易通过乳汁分泌，诱发患儿产生过敏、溶血等不良反应。

3.1 抗菌药物的治疗方案 应结合患儿的病情、生理情况、病原菌种类和抗菌药物特点等确定关于用药品种的选择。应及时查找患儿感染的病因，按照病原菌种类、细菌药物敏感试验结果确定使用何种抗菌药物。对于住院患儿，抗菌治疗前，正确留取标本，并培养细菌，明确病原菌与药敏结果。门诊患儿需应用抗菌药物，需给予正确的指导。而对于急诊患儿，根据临床症状、原发病灶等，推断病原菌，并结合治疗经验，给予抗菌药物治疗。

3.1.1 给药剂量 患儿的给药剂量算法，应综合体质量、体表面积等多种因素。但在实际用药中，应根据情况作出合理调整，慎用经肝代谢或肾排泄的药物。对于患有肝肾疾病的患儿，减少给药剂量，而如需联合用药，则应密切观察药物浓度的变化，及时调整用药剂量。

3.1.2 用药途径 在给患儿用药时，根据患儿的生理发育期决定给药途径。由于新生儿的皮下脂肪少，肌内注射对周围组织损伤大，且不利于吸收，皮下硬结，通常不采用肌内注射；多选用口服给药；对于病情危重患儿，可选用静脉给药。由于儿童的皮肤结构与成人不同，皮肤黏膜用药易被吸收，甚至引起中毒，体外用药时需格外注意。

3.1.3 给药时间与次数 对于“时间依赖性”药物，比如β-内酰胺类抗菌药物，如血药浓度大于最低抑菌浓度（MIC），这时才具有抗菌效应，若超过50%，给药需间隔一定时间血药浓度方能比细菌的最低抑制菌浓度高，以充分发挥其抗菌作用。因此，对于“时间依赖性”药物，给药的间隔时间是关键。对于门诊患儿来说，用药间隔时间和频率确定难度较大，一般采用3种方法减少给药频率：一是采用序贯疗法，二是药物的联合应用，三是选用半衰期较长的药物，比如头孢曲松。

3.2 抗菌药物的用药疗程 服用抗菌药物，最短周期为2～3 d。在用药周期内，即便患儿的炎症有所缓解，仍需继续服用抗菌药物，是为了确保将病原体杀死[5]。在用药周期内，若随意停药，可能会给予细菌重新生长的机会，诱发细菌的耐药性。在这种情况下，细菌出现耐药性的发生率便会增加。因此，在用药周期内，医护人员应告知患儿家长此类药物的疗程与剂量，避免细菌产生耐药性。

综上所述，对于儿科应用的抗菌类药物，应遵循以下原则：一是可用可不用的尽可能不用；二是能用低级的则不选用高级的；三是尽量不联合用药；四是尽量口服用药。合理选用儿科抗菌药物，并确定正确的剂量、合理的疗程，对于控制甚至消灭病原菌，消除感染，具有重要作用。同时，在用药过程中，通过给予支持治疗增强机体免疫功能，避免因药物而诱发不良反应。

[1] 张少华,吕薇,吕旭玲.儿科抗菌药物的合理应用[J].中国儿科杂志,2013,12(9):134-135.

[2] 金友宇,朱琪.在儿童中应用抗菌药物应注意的问题[J].新医药, 2010,30(9):104-105.

[3] 郭仁轩,苏东明.611张门诊抗菌药物不合理处方分析[J].中国现代医药杂志,2011,12(4):1124-1125.

[4] 杨建国.儿科抗菌药物的合理应用[J].黑龙江医药,2011,23(3): 245-246.

[5] 龙竹伟,江龙.探讨儿科抗菌药物的合理应用[J].山东医药信息, 2010,23(7):245-246.

Pediatric Xlinical Application of Antibacterial Drugs

Wu Peidian

In the treatment of pediatric diseases,antimicrobial agents is one of the most commonly used drugs.With the increase of the antibiotics,and children's medicine has particularity,reasonable application of antibacterial drugs significantly increased the difficulty of pediatrics.The analysis and summary of current pediatric antibiotic unreasonable phenomenon of drug application,and discusses the principle and method of its application,to reduce or even avoid the unreasonable application of antibacterial drugs, and has important significance.

Antibacterial drugs;Pediatric;Clinical application

R969.3

A

1673-5846(2015)04-0030-02

广东省惠州市第一人民医院，广东惠州 516003