从沛县实践看城乡居民重复参保问题

王书勤(江苏省沛县财政局 沛县 221600)

从沛县实践看城乡居民重复参保问题

王书勤
(江苏省沛县财政局 沛县 221600)

重复参保是城乡居民医疗保险工作中一个亟待解决的老问题，其形成原因既有制度设计问题，也有管理体制等方面的问题。基于此，文章建议从加强沟通协调、分类监管、信息共享、费用审核及审计监督等方面采取有效措施，根治重复参保问题。

城乡居民；医疗保障；重复参保

随着城乡居民医疗保险制度覆盖面的不断扩大，江苏省沛县已于2010年基本实现了应保尽保。但成就背后藏隐忧，潜在问题不容忽视。因制度不统一、管理部门不统一等原因造成的漏保、断保、重复参保等问题影响着参保扩面的实效。这也是很多地区医保经办工作中存在的顽疾。根据中国医疗保险研究会2013年开展的调查，全国重复参保率大约在10%至15%，个别地方甚至高达30%，重复参保给国家财政每年造成巨额补贴损失。如何剔除水分成为依法扩大社会保险覆盖面的当务之急。

1 重复参保原因分析

1.1制度分设，体制分割，人员流动

在没有实现城乡整合之前，大部分地区的医保制度都是按职业、城乡、户籍身份的不同先后建立起来的，这一做法的突出特点是快速实现了城乡居民人人享有全民医保。本县目前即是新农合、居民医保双轨运行，但随着经济的发展和人员的频繁流动，个体由于流动就业、外出务工、异地求学等原因，就业状况、居住环境可能随时改变，人口与户籍管理分离情况越来越多，造成大量人员在户籍地和学习工作地同时参保的现象。比如：部分人员在县外打工办理了职工医保或居民医保，县内无法掌握其参保信息；农村学生在城里读书，既在学校参加了城镇居民医疗保险，又在农村以家庭为单位参加了新农合；本县地处苏鲁交界处，部分外省务工人员及周边县市居民较多，这部分人群也在本县参保，不可避免地出现重复参保现象。

1.2管理机构分设，经办资源分离，参保信息无法共享

本县职工医保、居民医保和新农合分别由人社、卫生两个部门管理，管理办法不同，网络管理系统相互独立，医保用药目录有差别，参保、补偿信息不能共享，双方均不能对重复参保或参合人员及补偿情况进行有效审核并加以控制。

1.3经办人员执行政策有偏差，治理重复参保的积极性不高

一是上级部门层层下达参保任务，并纳入年度工作和新医改工作考核，片面地将参保率作为县政府为民办实事之一。本县城乡居民医保缴费时间都统一定于每年10月1日至11月30日，出于业务考核的需要和部门利益驱动，新农合扩面则把参合对象渗透到城市，居民医保扩面把参保对象渗透到农村，造成了人为的重复参保。二是部分负责筹资的人员对政策把握不严，治理重复参保的积极性不高。未认真核实参保人员信息，对少数已参加医保的人员仍然收取新农合参合费用。此外，由于新农合是整户参保，部分老年人为已参加异地医保的在外子女办理了新农合。

1.4待遇差异使得部分参保人员钻政策空子

一部分人明知自己有职工医保或居民医保仍然参加新农合，希望能够重复报销或专门报销住院分娩等职工医保不予报销的费用。此外，镇村两级医疗机构实施药品零差率销售，新农合的门诊药品费用下降40%以上，且新农合管理网络已经延伸到城市社区卫生服务站，并实现了即时补偿，比城镇居民医保更方便实惠，客观上吸引了职工医保、居民医保人员重复参加新农合。因新农合门诊补偿仅限于镇村（社区）定点医疗机构，部分已参加新农合的居民又参加居民医保，以方便其在县级医院的门诊补偿。

2 主要做法

解决重复参保问题的治本之道是实现城乡整合，实现城乡一个制度、一体化管理，这也是建立更加公平可持续全民医保的必由之路。但是目前，城乡整合正处于探索阶段，全国实现整合的地区仅有8个省份、35个地市和40多个县区，绝大部分仍处于分割状态。在现有体制下，沛县主要从以下几方面采取措施，解决重复参保及重复补偿问题。

2.1完善制度建设，强化执行

县政府出台了《关于防止城乡居民重复参合（保）、重复补偿工作意见的通知》，制定了《参保人员审核制度》《参保人员信息比对制度》等制度。明确界定了参保参合人员的范围，人社部门在医保扩面，卫生部门在筹集新农合资金时，都要主动向参保（合）人员宣传新农合和医保不得重复参加的政策，尤其是筹资人员要把好关。要求卫生、人社部门认真做好参保（合）人员基本信息的录入、核对工作，建立和完善信息共享平台，加强基础信息的沟通机制。

2.2跨部门共享信息，错时筹资

县卫生、人社、财政、审计部门召开联席会议，及时通报参合参保、医疗费报销等情况。人社和卫生部门共享参保参合人员信息，并及时传递至村（居）委会，按政策规定和居民意愿做好参保参合信息确认工作。居民医保和新农合实行错时筹资，先筹资的部门应及时通报参保人员信息，对故意违反规定重复参保参合的人员，其参保参合信息予以冻结。

2.3把好信息比对关，分类监管

一是停止缴费的医保人员，当年参加新农合要凭人社部门停缴证明到县新农合办开通账户。县外人员在本县参保须提供务工（经商）、婚姻、长期居住（房产证、随子女居住）等相关证明材料。二已参合后又参保的不退还参合金，其新农合账户予以冻结，如已享受新农合补偿，应原额退回补偿资金。三是通过信息比对或其他原因仍未剔除的重复参保人员，一经发现，由相关部门冻结其账户。

2.4严格费用审核环节，规范管理

费用审核环节是避免重复参保的最后一道关。一是县外住院收据上注明了人员性质或类别，如有“XX医保”字样和备注栏内有“统筹支付”或“基金支付”字样的，说明已享受医保补偿，新农合不予补偿。二是县内实时结算的，定点医疗机构做好相关原始发票的收取工作，健全票据的缴销、使用、作废制度，严禁出现一次结算打印两张发票的现象，一经发现，卫生或人社部门对医疗机构进行追偿。三是按规定应当由工伤、生育保险基金负担的，人社部门必需凭原始医药费票据（包括县外就诊医药费）结报，如已享受新农合补偿的应在工伤生育基金支付中予以扣除，列入暂存款项，年终统一汇入新农合基金专户。

2.5强化部门监管，专项检查

财政部门加强对职工医保、居民医保和新农合参保人员的资格审查，重复参保的及时核减财政补助资金；卫生、人社部门取消重复参保人员重复享受的医疗待遇并及时追回已报销的金额；审计部门定期审计，将参保缴费、待遇享受、基金管理等环节纳入全程监管范围，实现与人社、卫生及定点医疗机构的信息联网，从源头上遏止重复参保行为发生。

3 对策与建议

3.1实行城乡医保一体化

按照国家对医疗卫生体制改革和城乡一体化建设进程的总体要求，积极推进城镇职工医保、居民医保、新农合三项制度之间的平稳有序衔接工作，实现城乡居民医疗保险“一体化”，统一筹资、统一缴费标准 、统一补偿比例，经办机构统一管理，降低管理成本，防止财政资金的重复投入。

3.2开展参保补偿专项核查

财政、审计、人社、卫生等部门组成工作组，定期对参保补偿情况进行专项核查。根据政策和医疗报销情况对重复参保的中小学生，严格按文件规定确认参保（合）；对重复参加新农合和城镇职工医疗保险的人员，属机关事业单位人员或企业职工正常缴费的，一律从新农合中剔除；对于因缴费困难停止缴纳职工医疗保险一年以上，且已参加新农合的，由人社部门统一确认后，可暂保留新农合关系。对重复参保人员未发生医疗费用报销的，进行调整和退保；只在一方发生医疗报销的，应在另一方办理退保；同时在两个及以上保险发生医疗费用报销的，应由本人确定保留险种，并退回另一保险报销的医疗费用，对恶意重复参保、骗取医保基金的参保个人视情况予以暂停待遇享受资格、冻结账户甚至追究刑事责任的处置。

3.3启动“全民参保登记计划”

积极推进“全民参保登记计划”，旨在建立全面、完整、准确的医疗保障业务基础数据库，形成个人唯一的社保标识，实现跨地区参保信息确认。以目前覆盖人数最多的基本养老保险、基本医疗保险为基础，整合城乡各项社会保险参保信息，进行筛查比对，对既有信息完整、准确的参保单位和参保人员，直接确认参保登记；对信息缺失、错误的单位和人员，通过逐个单位排查、重点入户调查等方式，采集和补录基本信息。同时完善符合身份转换、全国通行的医保关系转移接续办法，杜绝跨区域重复参保问题的发生。

[1]周燕祥,庄海生.金华城乡医保整合的实践探索[J].中国医疗保险,2014,68(5)：29-31.

[2]易继荣.医疗保险重复参保的成因及治理[J].审计月刊,2013(3).

[3]王嘉.重复参加医疗保险问题亟待解决[J].中国人大,2010(20).

[4]田冠益.整合管理机构 杜绝城镇居民医保和新农合重复参保问题[J].天津社会保险,2012(3).

From the Practice of Pei County to Look upon the Problem of Repeated Insured among Urban and Rural Residents

Repeated insured has become an important and non-negligible issues in the process of enlarging insured. The defects in current system designing and the complexity in fi nancing the insured are the main causes. Based on these, there are 5 aspects, i.e., communication and coordination, classified supervision, information sharing, cost audit and audit supervision, been intensifi ed to solve the problem of repeated insured.

urban and rural residents, health care, repeated insured

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）1-46-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.1.13

2014-7-1

王书勤，沛县财政局社会保障科科长，主要负责社保资金管理与监督工作。

Wang Shuqin ( Pei County Department of Finance, Pei County, 221600)