胰十二指肠切除术不同胰肠吻合方式的选择与效果评价

颜丙松，栾晓琳，姬文超，陈宗凯，李娜，李文超，孙传东

胰十二指肠切除术是腹部外科特大手术之一，其手术范围广，创伤大，涉及脏器多，并发症和病死率较高，胰漏是胰十二指肠切除术后主要的并发症之一[1-3]，胰漏的发生可受多因素的影响，其中胰肠吻合方式的选择是术中重要的影响因素。本研究回顾性分析2012年1月至2014年8月我科117例因恶性疾病接受胰十二指肠切除术患者的临床资料，比较两种不同胰肠吻合方式的临床疗效并探索其适用性。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组117例，男59例，女58例，年龄27～79岁，平均57.6岁。胰头癌71例，壶腹部癌21例，胆总管下端癌15例，十二指肠乳头癌10例；术前美国麻醉师协会（ASA）分级，I～II级104例，II级以上13例。良性疾病者不纳入本组研究。根据胰肠吻合的不同，将患者分为胰管空肠黏膜吻合组（A组61例），捆绑式胰肠吻合组（B组56例）。两组患者性别、年龄、基础疾病、肿瘤部位构成及术前实验室检查指标差异均无统计学意义（表1和表2）。

1.2 手术方法

在胰十二指肠切除术中，消化道重建方式按胰肠、胆肠、胃空肠顺序行Roux-Y吻合，分为胰肠黏膜吻合法和以参照Peng等[4]首创的捆绑式胰肠吻合方法。

1.3 监测指标

比较两组术中情况以及术后其他并发症包括胰漏、腹腔出血、腹腔感染、胃功能异常、肺部感染等。胰漏诊断标准：依据国际胰漏研究组（ISGPF）制定的术后胰漏标准[5]，即术后3 d以上无论腹腔引流量如何，引流液淀粉酶值超过血液淀粉酶值上限3倍。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者术中情况比较

1.4 统计学分析

应用统计软件SPSS 13.0进行数据分析。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。当P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较

胰肠黏膜吻合组胰腺残端直径明显大于捆绑式胰肠吻合组（t=7.441，P＜0.05），捆绑式胰肠吻合组胰肠吻合时间明显少于胰肠黏膜吻合组（t=3.085，P＜0.05）。

2.2 术后并发症情况

两组组术后并发症各指标、病死率及平均住院时间和费用统计学上无差异（x2=0.257，0.308，0.737，0.896，1.096，t=1.211，1.477，P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后并发症比较

3 讨论

胰腺周围毗邻有多种重要的解剖结构，因此胰十二指肠切除术涉及脏器多，手术复杂程度高，对机体损伤较大，术后并发症多，手术死亡率曾一度超过5%[6]，PD术后最危险的并发症为胰漏，如何有效地预防胰漏是施行胰十二指肠切除术的关键，胰肠吻合的选择被视为整个手术的关键环节[7-10]。但不同术式在不同患者中的应用出现不同的结果。临床上应根据各种术式的特点、患者的自身情况制订不同胰肠吻合方式的选择策略，以便取得更好的治疗效果[11]。

胰漏发生的机制主要包括吻合口潜在间隙、肠腔内压力术后增高、吻合口愈合延迟、胰腺残留及胰酶对胰肠吻合的消化及破坏作用形式有：缝针穿过毛细胰管引起单纯性胰液外漏；肠腔内消化液突破吻合口薄弱环节和（或）肠管压力增高进入腹腔引起的胰肠吻合口漏，这两方面均与吻合方式有密切关系。两种吻合方法具有不同的的临床适应证，有研究[12-14]表明胰管扩张程度是PD中两种胰肠重建方式选择的因素之一，胰管直径≥3 mm适用于胰肠黏膜吻合法[15]；当胰管直径＜3 mm时，胰管空肠黏膜吻合不够确切，会增加术后胰漏发生率，适用于捆绑式胰肠吻合法。本文中胰肠黏膜吻合组胰腺残端直径明显大于捆绑式胰肠吻合组（P＜0.05），而两组胰漏总体发生率6.0%（7/116），低于报道的胰腺瘘发生率为10.0%[16]，两组间胰漏差异无统计学意义（P＞0.05）。

胰管空肠黏膜吻合术由于保证了胰管和空肠黏膜的通畅和连续，能较好地保持吻合口的通畅和胰腺外分泌功能，将胰腺残端面埋于空肠的浆膜下，起到了保护吻合口的作用，且可预防胰腺残端受胰液侵蚀所导致的出血，然而其吻合技术要求较高，操作较困难，尤其对于胰管过于细小且壁薄的患者并不适用。捆绑式胰肠吻合术以捆绑取代缝合，避免留有针孔，保证吻合的密封性，可有效地避免胰液漏的发生[17]。但捆绑式胰肠吻合并不适用于所有患者，尤其是胰腺残端过粗的患者[18]。

上述两种胰肠吻合方式各有其优缺点和适应证，任何一种术式都不可能适用于所有情况[19]。因此，应根据具体的病例选择不同的的胰肠吻合方法。同时，手术者应注意操作细节，提高手术技巧，以期降低胰漏和其他并发症的发生率，提高胰十二指肠切除术的安全性和成功率[20]。

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