全内脏转位经三孔行腔镜胆囊切除术二例

唐飞，马睿，谭云波

（大理学院临床医学院 外一科，云南 大理 671000）

全内脏转位属于罕见病例，而合并胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术（LC）更是少见。随着腹腔镜技术的发展，目前LC术已经成为治疗胆囊疾病的标准术式，因此我们会遇到更多全内脏转位患者行LC术。本单位对2例内脏转位患者行LC术，现报道如下。

病例

病例一：患者，女，20岁，以反复左上腹疼痛1年加重2 d入院。疼痛为持续性隐痛并向左肩背放射，伴恶心、呕吐、发热，大小便正常。入院查体:一般情况可，全身无黄染，腹平软未触及包块，左上腹压痛，无反跳痛肌紧张，Morphy征阴性。彩超提示: 完全性内脏转位，肝脾胰肾正常，胆囊5.5 cm×1.6 cm，壁厚毛糙，内探及多个强光团伴声影，颈部无结石嵌顿，胆总管直径0.4 cm。胸片: 镜面右位心，胃泡在右侧，双肺清晰无异常。血常规：WBC 5.1×109/L，中性61.5%，淀粉酶正常，DBI 6.6μmol/L，IBI 8.0μmol/L。诊断为全腹腔转位胆囊结石伴胆囊炎。

病例二：患者，女，54岁，因体检发现胆囊多发息肉一周要求手术切除胆囊于2014年12月27日入院。患者一月前有右上腹及剑突下持续疼痛病史，且疼痛向后背部放射，无恶心、呕吐、发热，大小便均正常。入院查体：一般情况可，全身无黄染，腹平软未触及包块，右上腹稍压痛，无反跳痛肌紧张，Morphy征阴性。体检彩超提示:右肾缺如、完全性内脏转位，胆囊探及多个附壁高回声结节、无声影、结节无移动，其中一个较大位于后壁，大小约0.8 cm×0.8 cm。入院检查胸片: 镜面右位心，双肺纹理增粗；血常规：WBC 6.0×109/L，中性63.1%，淀粉酶正常，DBI 6.2μmol/L，IBI 7.7μmol/L。诊断为全腹腔转位并胆囊息肉。

以上两病例有手术指针，经沟通知情告知行腹腔镜胆囊切除术，取三孔法LC术：脐下缘1 cm切口置入腹腔镜，剑突下1 cm放入电凝钩、分离钳或吸引器，左锁骨中线肋缘下0.5 cm切口放入抓钳。手术过程：荧屏气腹机等设备置于患者左上，常规消毒铺巾，术者立于患者右侧，助手常规立于左侧，经脐下孔建气腹,置入腹腔镜，见肝左脾右、各脏器镜像转位，同时观察戳口无活动出血及肠管损伤，继续放置剩余两Trocar。患者取头高脚底、左倾30°位，助手左手操作腹腔镜，右手操作胆囊抓钳，抓住胆囊壶腹或胆囊体部向左上方牵引给胆囊向上张力，术者剥离肝下粘连大网膜并显露胆囊全貌，见胆囊无化脓、坏疽及穿孔，胆囊颈无结石嵌顿，胆囊管从左上向右下走行汇入胆总管。术者操作电凝钩、分离钳、吸引器，锐性切开浆膜并顿性分离胆囊三角，充分游离胆囊管和胆囊动脉，施夹器经剑突孔入腹分别夹胆囊管和胆囊动脉后切断，剥离切除胆囊，胆囊床电凝棒止血，冲洗胆囊床，经剑突下戳口取出胆囊，检查胆囊床及各戳口无活动出血，拔出各Trocar，脐孔下缘及剑突下1 cm切口用可吸收缝线皮内缝合，三个戳口均小敷贴粘贴，完成手术。

手术顺利，分别用时45、50 min，出血约8、10 mL，18 h后进流质饮食并下床活动，术后无明显腹痛腹胀、无发热、无胆漏、腹腔及戳口无出血感染等并发症发生，戳口甲级愈合，病理分别回报：慢性胆囊炎和胆囊息肉。患者术后均恢复可，第4天出院。

讨论

全内脏转位临床很少见，它是由于胚胎基因错位或全身纤毛先天性缺乏轴丝臂而导致内脏旋转发生障碍排列失常而引起的先天畸形[1]，平均出现率为0.01%，全内脏转位合并胆囊结石临床上更是少见[2]。但其诊断并不困难，术前可通过胸片、心电图、B超、腹部CT、MRI诊断[3]。全内脏转位病例中胆绞痛多发于左上腹，也可位于右上腹或剑突下，可伴肩背放射痛，若无辅助检查易误诊胰腺炎或其他疾病。手术成功和减少手术风险及并发症的关键除术者技术水平及经验还取决于术前完善检查充分评估患者全身脏器及胆道变异畸形情况[4]；不放弃传统LC手术基本原则，手术过程灵活变通[5]，遇到炎症、粘连重、无法解开的胆囊三角，要仔细分离，必要时行术中胆道造影或中转开腹以减少手术意外；术中使用电钩时要尽量远离胆管及脏器，以避免造成损伤；术中充分暴露认清解剖关系，避免盲目钳夹，操作慎重[6]。我们认为全内脏转位经三孔LC术时，首先要综合考虑脏器转位、胆囊病变及解剖关系，设备的安放等情况，以就近原则围绕病变胆囊来决定手术进路，以传统三孔LC术对称位放置Trocar及器械解除肝圆韧带遮挡视野方便手术操作；其次以助手牵引胆囊、术者单纯操作分离，轻松解决术中反手操作不便问题，另外特别对胆囊多发性细小结石，最好顺行剥离切除胆囊，放生物夹之前应常规用抓钳或分离钳轻探钳夹肝总管和胆总管，了解是否术中有结石移位存留胆总管内，避免造成术后结石嵌顿引起黄疸等并发症发生。总之全腹腔转位LC术与常规LC术并不存在本质差别，对此种手术并不需要完全遵循固定传统手术模式。尽管患者脏器及体位与常规相反，只要术者和助手配合好、认真仔细操作、放慢速度，全内脏转位经三孔腹腔镜胆囊切除术仍是可行的，且安全性并不亚于开腹。

[1] 索郎次仁, 平措桑布. 高原内脏反位腹腔镜胆囊切除1例 [J].西藏医药杂志, 2012, 33(1): 68．

[2] 张爱平, 朱红帆, 丁尧海, 等. 腹腔镜引导下腹透置管术的临床研究 [J]. 中国内镜杂志, 2003, 9(6): 27-29．

[3] 赵世彰. 全内脏转位电视腹腔镜胆囊切除1例报告 [J]. 青海医药杂志, 2013, 43(8): 25.

[4] 汤国军. 内脏反位腹腔镜胆囊切除术2例报告 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2011, 23(1): 72-73.

[5] 高峻, 韩殿冰, 冯大猛. 全内脏转位腹腔镜胆囊切除1例 [J]. 河南外科学杂志, 2010, 16(2): 102-103.

[6] 王超峰, 董浩, 门定坤, 等. 全内脏转位的腹腔镜胆囊切除术4例报告 [J]. 腹腔镜外科杂志, 2007, 12(2): 161-162, 166．