北京市某医疗联合体医务人员积极性调查问卷的信效度分析

李 茜 李凤如 李 军 史培娜 刘 建

1首都医科大学卫生管理与教育学院，北京，100069;2首都医科大学附属北京友谊医院管理研究室，北京，100050;3首都医科大学附属北京友谊医院院办，北京，100050

2013年11月26日，北京市卫生局、北京市发展和改革委员会、北京市人力资源和社会保障局、北京市中医管理局等5部门联合印发《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》(以下简称《指导意见》)，着手在全市全面推进区域医疗联合体建设，以贯彻落实“促进优质医疗资源纵向流动、完善合理分级诊疗模式”的医改任务，进一步做好北京市的医改工作。在此前的“2013中国公立医院改革高层论坛”上，学者们就医疗联合体相关政策发表了各自的见解，认为“医疗服务体系缺乏活力”、“利益相关方缺乏动力”是目前政策运行的瓶颈之所在［1］。为进一步分析问题，推进政策建设，本研究以问卷的形式展开调查，探讨医疗联合体中医务人员积极性现状。本文针对问卷的信效度进行分析，以判断其是否适用于相关调查，从而提高分析的准确性和可靠性。

1 资料来源和方法

1.1 研究对象

北京市某试点医疗联合体(以下简称“医联体”)成立于2012年12月，以1家三级甲等综合医院为牵头单位，联合2家三级医院、4家二级医院、7家社区卫生服务中心，共同以松散型的合作方式为居民提供医疗服务。研究以医联体成立1年来已经开展合作的科室为基本单位，以整群抽样的方法选取科室中医生、护士及管理人员为研究对象进行自填式问卷调查。

1.2 研究方法

1.2.1 文献研究法。以“积极性”、“医务人员积极性”、“积极性问卷”等为关键词，在 CNKI、万方、PUBMED等数据库中进行检索，了解“积极性”的测量方法，为问卷结构的设计及内容的拟定提供依据。

1.2.2 问卷调查法。在文献研究的基础上设计问卷，问卷分为医务人员基本信息和积极性调查两大部分。前者包含性别、年龄、职称、岗位、学历、月收入等6项问题;后者包括对医联体的认知情况、意愿态度情况以及实施后的行为情况等3个维度。问卷含封闭式问题20项，其中认知维度3项、态度意愿维度9项、行为维度8项;开放式问题3项，全部共计29项，信效度分析仅针对封闭式问题进行。

课题组于2014年2-4月依托医联体牵头单位召开医联体成员单位座谈会，借此向相关负责人介绍问卷题项内容、注意事项等。同时统一发放自填式问卷270份，其中三级医院100份，二级医院100份，社区机构70份，并规定时间统一收回。共回收264份，回收率97.0%;其中有效问卷242份，有效回收率89.6%。回收问卷中，三级医院91份，二级医院88份，社区卫生服务中心63份。

1.2.3 统计分析法。由经过培训的研究生应用Excel2007进行双录入，并随机抽检以保证数据的正确性。应用SPSS15.0计算Cronbach’sα系数、进行相关分析、因子分析等，以评价问卷的内部一致性、内容效度和结构效度。

2 结果

2.1 基本情况

在242份有效问卷中，6项基本情况如下:①男性29.3%，女性70.7%;②30岁及以下人员25.6%，31-40岁36.8%，41-50岁32.2%，51岁及以上5.4%;③执业(助理)医师55.0%，注册护士30.2%，管理人员14.9%;④副高及以上职称16.5%，中级职称41.7%，初级及以下职称41.7%;⑤高中及以下学历2.9%，大专或本科75.2%，硕士及以上22.0%;⑥收入3000元及以下者13.6%，3001-5000元者58.3%，5001-8000元者23.1%，8001元及以上5.0%。

2.2 信度情况

2.2.1 题项的删减。信度是反映测验结果受到随机误差影响程度的指标，是评价测验质量的最基本指标。一般信度的测量方法有重测信度、复本信度、折半信度和内部一致性信度。受实际条件和操作限制，本研究进行内部一致性信度检验，即用Cronbach’sα系数表示问卷中不同条目间的相关程度。α系数越大表示相关性越好，评价结果的可信度越强。一般来说，Cronbach’sα 系数介于 0.8-0.9时为内部一致性极好，介于0.7-0.8为较好，低于0.6时较差。

原问卷总体信度、认知维度、意愿维度的信度系数都大于0.8。行为维度 α 系数为0.677，小于0.7。

根据统计分析中项间相关性结果显示，行为维度中的“4.8医联体是否给您带来压力”一题与该维度中其他题项相关系数均小于0.2且成负相关关系，由此造成维度内部一致性较低。将此题删除后，该维度信度系数变为0.732，整体信度系数也有所提高。故问卷其他维度题项不变，仅删除行为维度中的4.8题，变为8项，问卷总体剩余19项。

2.2.2 信度。删除相应题项后问卷整体信度系数大于0.8，且各维度系数均大于0.7。问卷信度较好。见表1

表1 问卷总体及各维度信度系数

2.3 效度情况

效度表示测量工具能够测出其所要测量的特征的正确性，测量方法包括内容效度、校标效度和结构效度。本研究根据实际情况对内容效度和结构效度进行分析，说明问卷的有效性。

2.3.1 内容效度。内容效度属于主观指标，意在说明问卷内容和调查意图是否相符，通常采用专家逻辑分析结合统计分析的方法来衡量。本问卷积极性定义，是结合文献研究并征求专家意见和建议［2］，经过修改完善，在预调查的基础上确定的，问卷从积极性的产出，即认知、态度意愿、行为结果3个维度来设计编制。各维度紧密结合医联体相关内容，力求准确测量医务人员的积极性状态。故问卷在内容上得到专家认可，有较好的内容效度。

此外，采用单项与总和相关分析法可以从统计学的角度对问卷内容效度进行评价，即计算每个题项得分与题项总分的相关系数，根据相关是否显著判断是否有效［3］。故运用Pearson简单相关分析得出:除行为维度相关系数较低外，其余两个维度各题项的相关系数均大于0.5且在0.01水平上显著相关。见表2。

2.3.2 结构效度。结构效度是检验实际的问卷结构与假设结构是否相符的指标，常采用因子分析的方法进行检验，由此提取的公因子即可验证问卷结构，相应因子负荷体现题项与结构之间的相关程度。在进行因子分析前先以KMO值和Bartlett’s球形检验来衡量变量之间的相关关系是否适合进行因子分析。一般认为，KMO值在0.5以下或球形检验结论为不拒绝假设时不适合做因子分析［4］。结果显示问卷的KMO值为0.853，同时，Bartlett球形检验中P＜0.001，拒绝零假设，认为问卷题项之间存在相关关系，适合做因子分析。

表2 各维度题项得分与题项总分相关性检验

表3 医联体中医务人员积极性问卷因子分析结果a

结果显示，前4个公因子囊括了61.4%的变量信息，第5个因子的特征值与第4个因子的特征值相差较小，仅为0.26，即可以用4个因子来描述医务人员积极性情况。为寻求对变量做出最佳的解释，本研究以最大4次方值法进行因子旋转。旋转后的因子负荷矩阵显示各题项均在某一因子上的负荷大于0.5，而在其他因子上负荷较小。

4.7 题在任一公因子上因子负荷均较小，最大值为0.215;各题项所属的公因子与问卷设计的维度基本一致，只在行为维度出现4.5、4.6两个题项与其他题项分属不同因子的情况。根据4个公因子所包含的题项内容，分别对各因子重新命名:因子1为“参与意愿”，因子2为“业务变化”，因子3为“政策认知”，因子4为“主动行为”。见表3。

3 讨论

3.1 经过修改完善后的问卷信度较好

一般而言，对于问卷的信度分析常采用内部一致性检验，即Cronbach’sα信度系数法。相比较而言，其他方法在实施中均有一定的困难，如重测信度法需要对同一样本施测两次，被调查者容易受到事件、活动、两次调查相隔时间以及其他人员的影响，造成调查结果的不稳定。而复本信度法需要同一被调查者一次填定两份除表述模式不同外，内容、格式、难度和对应题项的提问方向等完全一致的问卷，这在实际调查中很难准确把握。折半信度法将问卷题项分成两等份，分别计算得分的相关系数，常用于以5级Liker方法编制的量表中。由于本问卷是针对医联体中医务人员积极性进行调查，不能简单采取量表的方法，故采取了Cronbach’sα信度系数法进行评价。

在问卷结构的调整上，“4.8医联体是否给您带来压力”一题之所以删除，一方面是因为该题项在统计学结果上与其他题项成反向相关关系，即题本身的设计方式影响了问卷的内部一致性;另一方面则与调查对象的工作有关，被调查者多是来自临床一线的医生和护士，他们是具体工作的执行者，面临繁重的医务工作很难区分压力的具体来源［5-6］，造成了概念的模糊。最终问卷将此题删除，且删除后问卷总体信度系数大于0.8，各维度信度系数均大于0.7，属于“较好”水平。

3.2 理论结合实际保证问卷效度较好

在效度分析的方法中，大部分研究采用内容效度和结构效度来衡量。因为效标效度是根据已经得到的确定的理论，选择一种指标或测量工具作为准则来进行的，在问卷设计中，选择一个合适的准则往往十分困难，尤其像医联体这样的新事物，更是需要在探索中完善，没有既定的准则依据，故本问卷的效度也从内容和结构来衡量。

从相关分析的结果中可以得到:“4.2工作难度改变”相关系数为0.291、“4.7医联体实施后医患关系的变化”相关系数为0.237，即这两个题项的相关系数均较小，原因可能在于这两个题项不可避免地包含了医务人员的主观感受，对于承受能力不同的人员来说结果自然会有所差异。此外，由于医患关系原本就是医疗领域的特殊问题，任何医疗行为都会涉及医患关系的情况，所以对于客观统计结果有一定影响。但就研究本身而言“工作情况”和“与他人的关系”可以体现出相关政策实施之后的行为变化，故在问卷中将这两个题项共同归属行为维度来开展调查研究。

在因子分析中我们可以看到:因子1“参与意愿”、因子3“政策认知”分别对应问卷的“态度意愿”维度和“认知”维度，这与问卷初始的结构设计基本吻合。而4.1-4.4题属于因子 2“业务变化”，4.5题、4.6题属于因子4“主动行为”，这与假设结构稍有不同。分析其原因，是因为“参加查房、会诊、出诊”、“转诊病人”等行为会受到医务人员自身技术水平、相关政策和制度等因素的影响，故与其他题项有差异;但出于医联体实践内容的需要，无论是业务上的变化还是主动行为，都是医联体实施后行为上所产生的客观变化，可以看作是从积极性的产出层面反射医务人员积极性状态的活动，故在调查中将这两个因子共同归属于行为维度也未尝不可。同样出于实践考虑，虽然4.7题在任一因子上的负荷均较小，但医患关系问题却在任何医疗领域的研究中都不可忽视，故在实际进行问卷调查的过程中仍将此题予以列出。

3.3 封闭式问题与开放式问题相结合，保证问卷的科学性

问卷4个公因子的累计贡献率为61.4%，涵盖了问卷的大部分信息。但其余信息没有被解释，原因在于医联体政策仍在探索中实施，很多相关工作，如机构间的协调、人事安排、双向转诊、专家出诊等还没有具体的实施细则以及相关的规章制度，故其中所隐含的影响因素也有待进一步挖掘。同时，目前正值国家医改工作的攻坚阶段，每一项改革的实施都会对医务人员的积极性有所影响，从这些影响因素中提取出医联体的相关内容，需要更加严谨的科学研究。故本问卷设计上除包含19项封闭问题外，还同时就“转诊工作中所存在的阻碍”、“涉及工作量及工作难度增加的具体工作”以及“影响医务人员积极性的因素及原因”等方面提出了开放式问题，以此让医务人员自由发挥，指出医联体政策尚需关注的方面，同时借此完善问卷的整体设计。

3.4 适时评估医联体政策运行效果，保证问卷适用性

联合办医是公立医院改革和发展的新尝试，这种经营模式对合作医院发挥优势互补和提高边际效应具有现实意义［7］。同时，自2013年北京市正式出台《指导意见》以来，医联体政策的运行效果如何，是否达到了使居民“分级就诊，有序就医”的目的，这些问题不仅是医院自身所关注的，更是卫生行政部门所关心的问题。时至今日，医联体试点政策运行已有1年时间，此时结合实际情况开展问卷调查，保证了问卷的适用性，所得数据真实可靠。结果不仅可以反映相关的运行状况，还可以反馈运行中所面对的困难，给政策制定部门以合理建议，从而推进医联体政策的进一步实施和完善。

4 结论

对调查问卷而言，效度是其首要条件，而信度是效度的必要条件，有效的问卷必是可信的问卷，但可信的问卷未必是有效的问卷［8］。通过以上分析可以得出:“医联体中医务人员积极性问卷”具有较好的信度和效度，可用于提高医联体中医疗机构积极性的相关研究。此外，为了保证相关调查的周全可靠，在问卷设计上结合了封闭式问题和开放式问题，利用后者将与政策相关的问题具体化，以期通过问卷调查尽可能全面地了解医联体中影响医务人员积极性的因素，以此从医务人员方面探讨推进医联体政策有效实施的路径，为建立新的有序就医的医疗格局提供帮助。

［1］曹凯.激辩医联体［J］.中国医院院长，2013(11):34-36.

［2 ］Lynne Miller Franco，Sara Bennett，Ruth Kanfer，et a1.Health Worker Motivation in Jordan andGeorgia:A Synthesis of Results.In:Partnership for Health Reform Project［M］.Maryland:Abt Associates Inc，2000.

［3］亓莱滨，张亦辉，郑有增，等.调查问卷的信度效度分析［J］.当代教育科学，2003(22):53-54.

［4］陈超，邹滢.SPSS15.0常用功能与应用实例精讲［M］.北京:电子工业出版社，2009.

［5］宋魂琦，黄璐，秦玉霞，等.基于护理岗位管理的护士队伍成效建设［J］.护理学杂志，2014，29(7):3-5.

［6］张丽娟，王翠翠，陈婷.国内外社区护理队伍建设研究进展［J］.护理学杂志，2014，29(7):89-91.

［7］郑大喜.新医改背景下构建公立医院与基层医疗机构分工协作机制探讨［J］.医学与社会，2011，24(8):42-45.

［8］李灿，辛玲.调查问卷的信度与效度的评价方法研究［J］.中国卫生统计，2008，25(5):541-544.