重型颅脑损伤患者有创颅内压监测联合脑室外引流的应用研究

余孔谋 李成林

广东省茂名市人民医院神经外科，广东茂名 525000

颅内压指颅内容物（脑组织、脑脊液、血液）对颅腔壁的压力。颅内压持续超过15 mmHg（200 mmH2O或2.0 kPa）即为颅内压增高。在许多重症神经系统疾病，如重度脑血管疾病、脑炎、脑膜炎、静脉窦血栓、脑肿瘤、脑膜肿癌、脑外伤等，多伴有不同程度的颅内压增高，因而在重症监护病房（ICU)进行颅内压监测对判断病情、指导降颅内压治疗方面有着重要的临床意义。颅内压监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法，也是观察患者病情变化、早期诊断、判断手术时机、指导临床药物治疗、判断和改善预后的重要手段[1-3]。本研究探讨有创颅内压监测在神经外科的临床应用价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2014年1月茂名市人民医院神经外科200例重型颅脑损伤患者，所有患者CT检查均有颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿或基底池受压等表现。其中男139例，女61例；年龄23～69岁，平均（41.6±2.9）岁。按照随机数字表法将其分为监测组和对照组，每组各100例，两组患者的性别、年龄、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、原发病及致伤原因等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入标准

（1）有明确头颅外伤史；（2）年龄<16 岁；（3）根据《中国颅脑创伤颅内压监测专家共识》行有创颅内压监测指征：①头颅CT有异常的严重颅脑创伤者（GCS 3～8分），②头颅CT检查发现颅内异常的急性轻、中型颅脑创伤者（GCS 9～15 分）。

1.3 排除标准

①严重心、肝、肺、肾功能障碍者；②非颅脑创伤者；③伴其他部位的复合伤，患有高血压、血液病、糖尿病等慢性疾病者。

1.4 治疗方法

1.4.1 监测组 所有患者在手术过程中行平均动脉压、心率、中心静脉压和血氧饱和度进行随时监测。监测组患者做好术前准备后，急诊行颅内压探头置入术。采用侧脑室额角穿刺置管或脑实质内置管两种方法，监测时间为3～7 d。根据颅内压监测结果进行相应治疗。当颅内压<20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）时予以严密观察，不做降颅压处理。当颅内压 在20～40 mm Hg时，采用常规降颅内压措施。若仍无效，则采取急诊手术减压。当颅内压>40 mm Hg时，予以急诊复查头颅CT以排除颅内继发性病变[4]。同时做好急诊手术准备。在局麻或联合基础麻醉下手术，取矢状线眉间向后12 cm，向右旁开2.5 cm作穿刺点。常规消毒、铺巾，以颅锥刺破头皮，行颅骨钻孔，刺破硬脑膜，取脑室穿刺管内置针芯穿刺，方向：针尖指向鼻尖，以双侧外耳道假想连线中点为穿刺方向，缓慢进针，见脑脊液流出后拔出针芯，固定引流管，接引流袋[5]。引流同时加强脱水、改善通气等常规治疗。

1.4.2 对照组 对照组则根据患者的症状、体征，结合动态复查影像学评估患者颅内压高低，采取相应治疗措施，选择手术时机。

1.5 观察指标

观察术后颅内压、GCS，术后第1天脱水前颅内压，6个月后预后，记录两组患者脱水剂应用时间、剂量，常见并发症及转归，并对结果进行分析。

1.6 疗效评价标准

采用国际通用道格拉斯预后评分（GOS）[6-7]。Ⅴ级：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；Ⅳ级：轻度残疾，可独立生活，在保护下工作；Ⅲ级：重度残疾，清醒，且日常生活需要照料；Ⅱ级：植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；Ⅰ级：死亡。将Ⅳ～Ⅴ级为预后良好；Ⅰ～Ⅲ级为预后不良。颅内压评定标准：正常：3～15 mmHg，轻度增高：>15～20 mmHg，中度增高：>20～40 mmHg，重度增高：>40 mmHg。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计软件包进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。相关性分析采用Spearman相关系数。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 监测组患者颅内压与GCS关系

监测组不同颅内压患者与GCS评分具体情况见表2。相关性分析结果显示：颅内压与GOS呈负相关（r=-0.836，P<0.05）。

表2 监测组不同颅内压患者的GCS情况（分，±s）

表2 监测组不同颅内压患者的GCS情况（分，±s）

注：GCS：格拉斯哥昏迷评分

正常轻度增高中度增高重度增高25 26 25 24 13.14±2.16 9.31±2.14 6.22±2.24 4.05±2.16颅内压 例数 GCS

2.2 监测组患者颅内压与预后关系

第1天脱水前颅内压正常者中无预后不良，颅内压轻度增高者中预后不良者占8.7%，颅内压中度增高者中预后不良者占60.0%，颅内压重度增高者中预后不良者占70.6%。相关性分析结果显示：见表3。颅内压与预后呈负相关（r=-0.593，P<0.05）。

表3 监测组不同颅内压患者的预后情况（例）

2.3 两组患者脱水剂应用时间及剂量情况

监测组脱水剂应用时间及剂量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表4。

2.4 两组并发症情况

两组在急性肾功能损害和电解质紊乱等并发症比较，差异有统计学意义（P<0.05）；而肺部感染、尿路感染和上消化道溃疡等并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 见表 5。

表4 两组患者脱水剂应用时间及剂量情况（±s）

表4 两组患者脱水剂应用时间及剂量情况（±s）

监测组对照组t值 P值100 100 8±2 10±3 3.292<0.05 730.25±48.55 1532.50±109.50 17.853<0.01组别 例数 应用时间（d） 应用剂量（g）

表5 两组常见并发症情况[n（%）]

2.5 两组转归情况

由所有患者伤后3个月的GOS结果可见，监测组的预后良好率明显高于常规治疗组，而病死率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表6。

表6 两组患者转归情况[n（%）]

3 讨论

在神系统疾病的治疗过程中，难以控制的颅内高压病死率达92%～100%[8]。故颅内压的监测在神经科的治疗过程中尤为重要。颅内压监测可分为无创颅内压监测和有创颅内压监测两种。无创颅内压监测主要采取视觉诱发电位来收集信号反映颅内压情况变化，此方法收集的信号弱，误差相对大。有创颅内压监测主要是通过脑室穿刺外引流、颅骨钻孔留置硬脑膜下/外或脑组织内的导管与体外颅内压监测仪的压力传感器相连，通过导管内的脑脊液与传感器接触而测得颅内压，压力比较准确、可靠，为目前最常用的颅内压监测方法[9-10]。颅内压监测适应证主要有：脑积水、脑水肿、颅内出血、脑室膜炎、结核性脑膜炎、颅内占位性病变、脑手术后或脑外伤、脑脊液分泌过多循环或吸收障碍、颅内高压时作控制脑脊液引流减压、颅内高压危象或脑积水等需做颅内减压和脑室膜炎需局部注药治疗等[11]。行颅内压监测有以下作用：（1）诊断方面：可以判断颅内压是否正常，增高的具体程度。能够在出现颅内压增高的临床症状、体征之前，察觉颅内并发症的迹象[12]。克服了腰椎穿刺时的危险，不会导致脑移位或脑疝形成[13]。可长时间持续监测颅内压动态变化，有利于诊断。（2）治疗方面：①指导治疗颅内高压，根据颅内压力的高低，适当运用降颅压药物，避免不必要的用药，减少其不良反应；通过颅内压的早期变化可及早复查头颅CT，以明确颅内血肿致颅内压增高的原因，在继发性脑损伤发生之前行开颅手术干预，以免在脑疝形成后再手术带来的高致残率和致死率；②能够在监测颅内压的同时，通过脑室引流，直接放出脑脊液，降低颅内压，提高脑的灌注压，改善脑的供血，有助于康复[14]。（3）判断预后：有助于预测治疗效果。通过颅内压监测可以及时判断病情，制订有效治疗措施，减少有害的盲目降颅压治疗，降低致残率和致死率，对临床指导有重要的意义[14-16]。在颅内压监测的情况下，如有下列情况，患者病死率和致残率将明显增高：①如颅内压＞5.3 kPa（40 mmHg）；②经治疗颅内压不能降至2.7kPa（20 mmHg）以下；③频繁出现异常压力波型[17-18]。

颅内压监测的基本原理是通过传感器将颅内压力信号转换成为电动势，再通过外设装置显示数值和记录，监护方法有液压和非液压法，目前主要是采取液压法。引流导管放置的位置主要有脑室内、蛛网膜下腔、硬脑膜下、硬脑膜外和脑组织内等，一般采取颅骨锥颅钻孔放置引流导管的方法，此手术操作简单、方便、易行，难度不大。对于引流导管放置于哪个位置，则需视哪个压力作为临床参考的意义更大来决定。而脑室内压力反应了全脑的平均压力，应作为金标准。手术操作及监测的过程中可能出现的并发症主要有感染及出血。手术操作时注意无菌原则，监护过程中注意伤口及管道的护理，如需较长时间的监护可预防应用抗生素以减少感染机会。在放置监测装置后密切注意神经系统体征的改变，当出现神志改变，不能解释的颅内压升高及脑室引流管中出现新鲜出血时，应马上复查头颅CT以排除出血可能。本研究探讨有创颅内压监测技术联合脑室外引流在重型颅脑损伤患者中的临床应用价值。结果显示：颅内压与GCS呈负相关（r=-0.836，P<0.05）；颅内压与预后呈负相关（r=-1.593，P<0.05）；监测组脱水剂应用时间及剂量明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；监测组患者出现急性肾功能损害和电解质紊乱明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；监测组的预后良好率明显高于对照组，死亡率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示有创颅内压监测技术能动态观察神经外科患者的颅内压变化情况，有利于及时采取脑室外引流有效治疗控制颅内压，改善患者预后，值得临床推广应用。

综上所述，我院于目前开展有创颅内压监测的方案是可行的，无论在技术操作、监测的护理、监测数据对后续的指导治疗以及并发症的预防都有行之有效的预案及措施。

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