隐忧：医保基金结余趋减

■文·图/本刊记者　张　苗

隐忧：医保基金结余趋减

■文·图/本刊记者张苗

“2014年我国有20个省份职工医保基金可支付月数比上年减少，22个省份居民医保基金可支付月数较上年减少。其中云南、山东、上海、浙江、青海、西藏数省（自治区）居民医保基金可支付月数分别只有5.6个月、4.8个月、3.3个月、2.6个月、2.0个月、0月。”2015年5月28日，人社部社保中心副主任黄华波在武汉召开的全国医疗生育保险运行分析会上公布了这一系列数据。根据人社部2009年下发的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》规定：统筹基金累计结存平均支付水平，在6-9个月为合理，超过15个月为结余过多状态，低于3个月为结余不足状态。因此，多省份医保基金可支付月数较上年减少现象值得关注。

待遇水平稳步提高

截至2014年底，我国基本医疗保险参保人数超过13亿人，其中职工医保2.83亿人，居民医保3.14亿人，新农合7.35亿人，参保率达到95%以上。2014年城镇基本医疗保险享受待遇人次为19.3亿，相比较2009年底的9.2亿人次，这一数字增长了1.1倍。

参保人数增多带来筹资规模增加，待遇稳步提高。2014年我国职工医保平均费率出现了最近5年来的首次下降——8.94%的平均费率比上年降低了0.31个百分点。与此同时，2014年职工医保医疗费用总额7083亿元，比上年增长15.2%，人均医疗费用2503元，比上年增长11.8%，政策范围内住院费用基金支付比例82.1%，比上年提高0.2个百分点，天津、内蒙古、陕西、宁夏等16个省份高于全国平均值。居民医保医疗费用总额2243亿元，比上年增长27.2%，人均医疗费用713元，比上年增长19.8%，政策范围内住院费用基金支付比例66.5%，西藏、上海、四川、江西等13个省份政策范围内费用基金支付比例高于全国平均水平。这些情况说明，基本医疗保险受益范围进一步扩大，医保支付待遇水平稳步提高。从实际住院费用个人负担比例看，2014年职工医保全国平均个人负担比例为26.82%，其中有16个省份的这一数字还要高于全国平均水平。居民医保实际住院费用个人负担比例为43.0%，其中有20个省份的自付比例高于全国平均水平，13个省份的自费比例高于全国平均水平。另一方面，与待遇水平提高对应，各地医保统筹基金累计结存相应减少。医保基金结余减少的另一个因素是医疗费用增长明显。按照黄华波的分析，2014年职工医保住院费用构成中，药品费占比44.0%，检查治疗费占比42.4%，服务设施费占比9.9%，其他费用占比3.7%。回望2010年至2014年5年间的数据和医改政策，不难发现，药品费用占比降低与部分医疗机构落实药品零差率政策有关，检查费用提高则显示医疗机构从“以药养医”向“以检养医”转变的苗头。

“药”降“检”升

微观层面，中国医疗保险研究会从2011年开始，每年对上年度药品医疗器械和诊疗项目利用情况进行调查并形成正式蓝皮报告。其研究数据也显示，患者住院费用中，药占比较前几年有所下降，诊疗项目和医用材料占比上升。具体而言，诊疗项目次均住院费用增长高于药品，医用材料次均住院费用增长速度高于诊疗项目、药品。据中国医疗保险研究会副秘书长李静湖介绍，《药品医疗器械和诊疗项目利用情况调查》偏重于微观研究，即调查患者的基本信息，包括年龄、性别、诊断，以及其所接受的每一项医疗服务的费用清单，以抽样方式对清单进行采集，并分析医疗保险的制度政策最终落实到患者身上的情况，同时对相同项目进行大中小城市比较、大中小医院比较、人群比较以及年度比较等。以2012年度和2013年度的次均药品费用比较分析为例，在省会城市，2013年次均药品费用较上年度增长率为-5.43%，但三级医院次均药品费用较上年度增长了4.03%，二级医院次均药品费用较上年度增长率为-14.06%，一级（其他）医疗机构次均药品费用较上年度增长-23.22%。

李静湖说，最近几年医疗机构的药品总费用虽然没有减少，但次均药品费用得到控制。从住院费用的药占比看，医保部门的既定政策可以对医生行为产生影响，但整体看，却未必起到了控制总费用的作用。较为矛盾的是，支付制度改革是控制医疗总费用的一个重要方面，但支付制度改革强调激励机制，现行的医院管理机制、医生收入分配机制却又严重影响支付制度改革的效果。“如果要达到减少医疗浪费、控制医疗费用过快增长的效果，最终还要靠医疗机构的改革和医生管理制度的改革，其中医生的收入分配改革可能影响更大。”李静湖表示。一方面是医疗费用总体上升，一方面是医疗费用的结构有所变化，这就要求医保管理部门要将提高待遇水平和控制医疗费用双管齐下，才能有效减轻参保人员医疗费用负担。这方面，一些地方在改革医保付费方式，依托信息技术实现精确管理等方面进行了积极探索。

支付制度改革仍需深入

湖北省医保缴费基数核定偏低、统筹基金支出大于收入、53.5%的住院人次集中在三级医疗机构、70.4%的住院费用流向三级医疗机构，这些因素导致医保基金出现了赤字。为此，该省将工作重点锁定在深化医保付费方式改革、全面推进医疗服务网上监管、拉大不同级别医院的报销比例差距、改革个人账户划入办法、依法核定缴费基数5个方面。据湖北省医疗保险管理局副局长张友梅介绍，湖北医保的总额控制原则包括过程管理（即总额控制、过程监督、超支分担、结余留用）和复合式支付方式（即总额控制+按病种付费+按定额付费）。“网上监管方面，今年我们在国家新三版医疗服务监控系统基础上，要做好本地接口改造，科学监控指标，实现智能监控。湖北省人社厅还将组织专门的班子督办稽核与反欺诈工作。”张友梅说。

天津市在退休人员多（在职退休比为1.8：1，位居全国倒数第二）、消费水平高（次均住院费用位居全国正数第二）导致基金压力大、累计结存少的情况下， 2012年对全市所有医保定点服务机构（含医院和药店）职工医保，居民医保的住院、普通门诊和门诊大病实行医疗保险费用总额控制。结果显示，2014年其医保统筹基金首次实现最近5年来的当期结余，且住院增幅自医保启动以来首次降至个位数。“2014年天津的门诊和门诊大病就诊人数增幅都有小幅提升，只有住院人次增幅有所下降，这说明患者就医没有受到影响。另外我们针对过去3年门诊（含大病）年均增幅超过20%，其中药品费占门诊总费用比例高达75%的情况，将门诊药品作为2014年控制重点，即向定点服务机构下达了药品日均费用等控制指标，后来的结果显示，相对于2013年的数据，2014年我们控制药品费用11亿元，节省医保支出7亿元，影响基金增幅5.5个百分点。” 天津市社会保险基金管理中心副主任邱晓禹介绍，“下一步，我们还要完善预算分解工作、强化预警监控工作、推进智能化审核、推进付费方式改革，即不断增加病种付费数量，并将个人负担控制在合理范围内。”

广东省东莞市城乡一体化的社会基本医疗保险制度不仅实现了对本市户籍职工、城镇居民、农村居民的全覆盖，还实现了对大量非本市户籍职工的覆盖。为实现医保基金收支平衡，东莞社保探索了社区首诊、逐级转诊、双向转诊。对于定点社区卫生服务机构，社保经办机构采取按人头付费的结算方式，即每月在定点社区卫生服务机构发生社区门诊统筹支付金额在本月人头包干费用内的，由市社会保险经办机构与定点社区卫生服务机构据实结算，结余部分结转下月使用；超出当月人头包干费用（含上月结余结转）的，先按当月人头包干费用（含上月结余结转）结算，年终再按规定清算。东莞市社保局医保科副科长潘康涛表示，下一步东莞还将加强对社区转诊的管理，促进卫生部门牵头探索制定有关社区转诊的技术标准，制定对定点医院接收社区转诊病人的管理指标，如次均门诊费用、接诊人次、向社区转诊率等，使不必要到上级医院就诊的病人，回流到社区卫生服务机构。

结合各地展开的各类探索与眼下医疗保险面临的形势与任务，黄华波强调，2015年是落实“十二五”规划的收官之年，当前的工作重点在于巩固扩大基本医保覆盖面，推进医疗保险城乡统筹，改革支付制度，探索建立重特大疾病保障机制，降低群众实际医疗费用负担，完善门诊统筹等6个方面。■