胆管平面在LC术中预防Calot三角损伤的意义

周怀胜473000河南省南阳市中医院

胆管平面在LC术中预防Calot三角损伤的意义

周怀胜
473000河南省南阳市中医院

本文主要总结腹腔镜胆囊切除术（LC）中Calot三角损伤的原因和体会。掌握LC手术基本原则，认清胆囊Calot三角解剖位置，结合“三管一壶腹”和“三管一面”标志，可减少LC手术Calot三角损伤的发生率，提高手术效率，减少中转开腹率。

LC；Calot三角损伤；三管一壶腹；三管一面

临床工作中发现Calot三角损伤（胆管、血管损伤）其中，胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术（LC）中最严重、最棘手、最常见的并发症之一[1～2]。若术中未及时发现，则会导致胆汁性腹膜炎，如重建手术失当，常导致胆管狭窄、复发性胆囊炎，需要多次手术，甚至给患者造成终身残疾，其后果不堪设想。

临床资料

2008-2014年施行LC胆囊手术900余例，前400例手术并发症3例，其中胆管横断伤1例，行胆管空肠Rouxen-Y吻合术，胆总管侧壁0.5 cm损伤1例，留置胆道引流管治愈，术后胆汁瘘1例，经腹腔引流管引流1周后痊愈，总发生率0.75％，中转开腹20例；后500余例随着经验的积累，术中结合“三管一壶腹”和“三管一面”标志，无并发症再发生，中转开腹12例。

发生原因

胆管损伤的部位与术者的LC手术经验有关，开展LC手术的初期，常将胆总管误认为是胆囊管而损伤；胆总管或右肝管损伤往往易发生在有一定LC经验之后[3～5]。其肝外胆管损伤有以下原因：①解剖变异、胆囊病变致胆囊管增厚及Calot三角解剖关系不清；②过度牵拉、盲目或过多解剖分离Calot三角粘连；③盲目止血、热电效应灼伤胆管等；④操作技术及手术经验。

处理体会

在LC手术临床操作中，虽然胆囊壶腹形态各异，也因胆囊病变，其形态发生一系列变化，但胆囊壶腹与胆囊管交界部的解剖学位置是相对稳定的，标志是清楚的（绝大多数）。只要在LC术中找准部位，认清标志，充分游离汇合变细部位的四周，认清胆囊管、胆总管及肝总管三者间的关系，LC术中是可以减少胆管损伤的[6～7]，但不要过分强调解剖三者间的关系。肝门区左肝管位置较浅，横行于肝门横沟，细而较长（长2.5～4.0 cm），近于直角汇入肝总管，右肝管位置深，较短且粗（仅2～3 cm），与肝总管汇角150°左右，肝总管长约3 cm，直径0.4～0.6 cm，胆总管长7～8 cm，直径0.6～0.8 cm，胆总管、肝总管及左、右肝管所形成的平面成为肝外胆管平面，牵拉胆囊壶腹于胆管平面上，维持平面不变形，胆囊管远端位于胆管平面上。作者认为对于Calot三角区解剖变异及局部充血、水肿、周围粘连严重，Calot三角区解剖关系不清等情况，往往胆囊壶腹后壁组织水肿粘连较轻，解剖尚可，此时辨认右肝管相对较易，胆总管、左肝管所在的肝横沟、右肝管所形成的胆管平面容易辨认，在胆管平面上紧贴Hattman袋及胆囊壶腹由远及近向胆总管方向分离，后三角游离充分有利于掏空，容易找到胆囊管，减少副损伤，前三角强行分离容易将汇合部撕破。

既要遵循原则，又要结合临床灵活处理[8]。正确使用LC术之手术器械，熟悉Calot三角解剖结构及变异，手术操作尽可能辨清“三管一壶腹”（胆总管、肝总管、胆囊管、胆囊壶腹）的关系，但避免胆管骨骼化，找到“三管一面”（胆总管、左肝管、右肝管、胆管平面）标志，牢记紧贴胆囊壶腹、胆囊壁的原则，先在“三管一面”上解剖壶腹后壁，再解剖三角前壁，能有效地减少LC手术Calot三角损伤的发生，提高手术效率，减少中转开腹率。

[1]孟镔.LC胆道损伤的外科应用解剖分析[J].局部手术杂志,2007,16（2）：102.

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[4]石景森.胆道损伤早期发现的重要意义[J].

中国微创外科杂志,2004,4（6）：453-454.

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[6]刘泽良.腹腔镜胆囊切除术致医源性胆管损伤5例诊治体会[J].肝胆胰外科杂志, 2012,24（1）：77-79.

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[8]王宏,罗建管,梁鹏,等.LC术胆管损伤的危险因素及术后分析[J].肝胆胰外科杂志, 2011,23（4）：296-298.

Significance of bile duct p lane in the p revention of Calot triangle injure during LC operation

Zhou Huaisheng
The TraditionalChineseMedicine HospitalofNanyang City,Henan Province 473000

In this paper,the author summarized the reason and experience of Calot triangle injure during laparoscopic cholecystectomy（LC）operation.Grasping the basic principle of LC operation,recognizing the gallbladder Calot triangle anatomic location,and combining with the"three tube one ampulla"and the"three tube one side"signs can reduce the incidence rate of Calot triangle injure during LCoperation,improve theoperation efficiency,and reduce the rate of laparotomy.

Laparoscopic cholecystectomy；Calot triangle injure；Three tube one ampulla；Three tube one side

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.65