病案分析与循证医学相结合在器官功能不全教学中的探索与实践

陈加贵

昆明医科大学海源学院（病理生理学教研室），云南 昆明 651701

随着医学科学国际化交流以及网络化的迅猛发展、以循证医学教育理念指导病理生理学的教学对医学生的培养越来越显示出巨大的影响力。病案教学法（CBL教学法）是以病案为先导，问题为基础，以学生为主题，教师为主导的小组讨论式教学方法[1]。其特点是打破学科界限，围绕问题编制综合课程，提高学生的学习积极性，培养创新能力，提高学生获取新知识、有效运用知识解决新问题能力为教学目标。病理生理学的课程特点决定了案例分析教学具有得天独厚的优势。循证医学（EBM）则是 “慎重，准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来制定患者的诊疗措施”的一种新的医学方法，即一切医学研究和决策均应以可靠的科学成果为依据[2]。而病理生理学更是研究疾病发生发展规律的学科，主要研究疾病的病因、发生机制及其转归规律。作者在病理生理学教学中结合自己20余年的临床经历，精心选择病案案例，在器官病理生理学各章节教学过程中通过病例分析有机结合循证医学，能很好提升学生学习兴趣，提升课堂效果，加强对知识的掌握。

1 问题的提出

器官功能不全是病理生理学的主要内容，也是学生学习的重点及难点，在教学程序安排上往往安排在基本病理生理学内容之后，此时学生已经获得一定的病理生理学知识，对病理生理学的“桥梁作用”有了比较深刻的认识。同时，在临床上器官系统疾病，往往病因、病情复杂，都是由若干个基本病理过程组成的一个综合复杂的病理过程，通过病例分析法，往往可以加深学生对知识的理解和记忆。在前期的教学过程中，只是找出典型的病案进行讲解，结合课本加深学生对知识的理解，学生往往因为好奇而兴趣大增，随着时间的推移会发现，学生兴趣急剧下降，这种仅限于案例数据的病案分析对学生课外的学习、课堂知识的迁移记忆，以及对解决生活中实际问题并没有太多的帮助。于是在教学中再次提出换位思考“如果我生病了，或我家人生病了，还有没有更好的检查方法、解决办法“？传统的医学教育，医学研究包括临床医疗实践大多是以经验和推理为主的信息传播模式，作者20余年的临床经历仍未有跳出这一范畴，对医学生的知识灌输更是有碍于病理生理学教学的全面发展，医学发展本身就是一个不断求证的循证过程，从而实现医学向理性学科的过度。面对医学生所提出的问题给教学带来了前所未有的压力。

2 探索与实践

依据病理生理学课程的教学特点和心、肺、肝、肾、脑器官病理生理学的内容特点，将教学过程设计为三个步骤。

2.1 案例及问题准备

在本章节课前积极筛选，精心准备，选择经典案例，在课前一周将病案上传到班级QQ群，通常提出3～4个问题，主要以病理过程、疾病发生的原因机制，临床表现之间的相互关系，疾病的防治原则为主，要求学生查询相关资料进行准备，拟进行课堂提问。以心功能不全为例，先提出病案，问题一，要求学生用病理生理学的内容简述疾病发生发展的病理过程；问题二，病案中患者出现了肝、脾肿大和腹水与心功能不全有何关系，如何发生？问题三，上呼吸道感染与该病人该次住院有何关系，发生机理是什么？同时提供一些可以参考的书籍和文献。

2.2 课堂教学设计及实施

针对病案中陌生、不熟悉的细节和数据进行介绍，通过提问，大致了解学生的掌握程度，按教学大纲要求，对重点难点进行讲授。再次布置课后作业进行小班讨论。讲授以单个问题为主，每个问题控制在10min内，以便把更多的时间留给学生

2.3 分析案例

由各小班推选出代表，实行问题的讲解和教师的及时总结，积极引导来说明患者因既往有心脏瓣膜疾病，导致的心脏瓣膜受损，从而使心脏负荷加重，出现了心功能不全，从最早的无症状到劳累后症状，再到轻微活动出现症状以及静息状态下的吸氧，这样一个病理过程，从而阐述了心功能不全的不同病理阶段。正确认识心功能不全的基本病因和诱因是教学的重难点之一，通过病案患者该次因上呼吸道感染加重心衰而住院，从而认识到心功能不全的基本病因只包括心肌舒缩功能障碍和心脏负荷加重两个方面，这两方面又不是一朝一夕可以产生的；而诱因却可以是多种多样的。同样通过对端坐呼吸，肝、脾肿大和腹水发生之间关系的探讨，明确心功能不全时静脉淤血是临床表现的重要病理生理学基础。

2.4 保障实施效果的重点

关键在于学生能积极使用电子设备网络、文献查询相关资料。

3 结果

对探索实践的两个班级2013级临床专业232名学生进行无记名调查结果如下：收回问卷218份，207名学生有课前准备，占95%，通过网络查询相关问题156人，占71.5%，图书馆翻阅相关文献78人，占36%；对课程有兴趣的198人，占90.8%，无所谓的18人，占8%，不感兴趣的2人。认为课程对自己有帮助的218人，占100%；自主完成文献综述1篇，四个章节2个班共完成并上交作业读书笔记1537份。

4 讨论

①恰当的病案选择至关重要，选择好合适的病案后提出针对性强的问题是循证医学应用的第一步，也是最关键的一步[3],能有效激发学生学习的驱动力，一方面慢性器官功能不全，疾病时间较长，都有反复发作加重的病理过程，对学生有利于基本病因和临床表现发生的理解和掌握；而对于急性器官能不全的病案更有利于发病机制的掌握。学生的好奇心和兴趣有赖于疾病的诊断和治疗，因为它比较接近现实。因此，选择一份好的病案是实践的第一要素。通过对病史、体征、各种检查发现并提出有关疾病的预防、诊断及转归预后等方面需要解决的实际问题。

②按照解决实际问题的需要检索现有的相关依据，依据循证医学评价文献的原则，严格评价研究证据的真实性和临床价值，很好的阅读习惯和查询能力是获得知识的基础。在实践过程中，也有很多学生会舍近求远，撇开课本知识，过度依赖电子网络和文献，与章节内容会出现脱节现象，甚至导致所学知识不能前后联系，这主要是长时间养成的不良学习习惯造成的。在心功能不全的分期上，通过查询结合案例分析，学生理解课本知识的同时，还掌握了心功能不全的NYHA分级，ACC/AHA分期，心肌梗死的KILLIP分级和FORREOT分型。又如在肾功能不全的“人工肾”的问题上，学生通过查询知道腹膜透析，血液透析，血液滤过的概念和应用，作者很惊奇的发现，竟然有学生针对这一问题写出了“人工肾的认识”这一“文献综述”，内容涉及到了病理生理学学习过的水盐代谢和酸碱失衡，高钾血症的抢救治疗，也包括了农药中毒，急性毒菌中毒等等多方面领域。“综述”纵然有很大不足，但在作者的教学生涯中这是前所未有的，足以说明这种教学方式对学生学习领域的拓展以及对学生主动学习，获取知识的能力有着极大的帮助。

③将分析病案与循证医学有机结合进行器官功能不全的教学，要求教师有深厚的病理生理学知识和临床知识，掌握前沿知识，能够合理提出问题，正确引导学生讨论，适时解答学生提出的问题，是培养学生获得知识，探索问题，解决问题的能力的基本保障。同时，教师必须保持清晰的头脑，始终坚持循证医学教育的理念，始终坚持把最好最新最实用的医学知识介绍给学生，而不是陈旧的知识的输灌。当然，在实践中可能会花费学生更多的时间和精力，可能会造成部分学生的不愿意和不配合，这就要求教师尽可能的抽出时间积极参与小班讨论，激发学生兴趣的同时，教会学生运用研究证据，结合实际尊重病人选择来指导医疗决策的过程中，积极进行医德医风教育，树立为人民服务的思想意识；另一方面鼓励学生完成课前课后的读书笔记，从中找到前后知识、新旧知识的联系，从而感觉到学习的乐趣。

很多研究表明，在医学教学过程中案例教学法和循证医学均取得的教学效果，推动医学教育教学改革的深入[3-5]，EBM+CBL在教学效果上优于传统的“灌输式”教学模式[6]，循征医学理念教会学生如何从繁杂的问题中整理出头绪，提出具有共性，适应性的科学问题，怎样在有限的时间和精力中，掌握最新的、有价值的信息，及时更新自己的知识并优先应用这些知识，保证临床研究和实践的质量，也是当代医学生应当具备的基本知识。在病理生理学器官功能不全这部分内容相对难度较大，讲授法教学，单纯的病案分析都不会带给学生更多的知识掌握，通过病案分析与循证医学教育的合理结合，能更好地启发学生的学习兴趣，教会学生掌握更多更好获取知识的途径，培养学生的自学能力，促进医学生探索问题，解决问题能力的培养，为住院医师规范化培养打下基础。当然，在实践的过程中还存在很多的问题，如何更科学有效地进行教学设计和教学评价等有待于进一步的探索研究。

[1]聂小蒙，徐晓璐.临床医学八年制教学中开展循证医学教育的探讨[J].西北医学教育，2009,17（3）：460-461.

[2]Jackson J.Case-based learning and reticence in a bilingual context:perceptions of business students in Hong Kong[J].SYSTEM,2003(31):457.

[3]蔡晓丽.PBL与循证医学理念相结合的病理生理学教学法研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2011,32（16）：2636-2637.

[4]王险峰，陈建宏，钟毓娟.CBL教学法在医学微生物教学中的应用[J].中国高等医学教育，2010（4）：13.

[5]邓华菲.病例教学发与循证医学相结合在病理生理学教学中的应用[J].现代医药卫生，2011,27（10）：1590-1592.

[6]姜丽娜,陈前芬,赵瑾，等.病理生理学教学中循证医学结合案例分析教学法的应用与探索[J].中国高等医学教育，2015（1）：125-126.