医患关系研究综述

2015-01-27张丽娜刘秀芬韩玉张志伟宫涛张学敏郭新娣

中国卫生产业 2015年27期

关键词：医患医疗研究

张丽娜，刘秀芬，韩玉，张志伟，宫涛，张学敏，郭新娣

包头医学院人文社会科学学院，内蒙古包头 014040

随着我国医疗卫生事业市场化改革的推进，医患矛盾日益严峻，暴力伤医事件发生率不断攀升，医患关系问题已不仅仅是社会问题，更是民生问题。该文旨在梳理医患关系研究的相关内容，为进一步深入研究医患关系及干预对策提出借鉴。

1 国内医患关系研究综述

1.1 不同学科医患关系的研究

史学视角对医患关系的研究从早期的巫医文化到中期的以患者为中心的医者仁心再到近代医患主动到被动关系转变的新型医患关系的兴起，梳理医患关系的演变；伦理学视角通过探讨医患间知情同意的伦理基础，探寻建立和谐医患关系的有效措施；法学视角认为医患关系是医方对患方提供医疗服务过程中形成的法律关系；心理学视角认为医患关系是一种特殊的社会人际关系，人际关系是一种社会心理现象，反映了人们彼此的心理距离和吸引与排斥的情感状态，医患之间这种特殊的人际互动旨在有效地利用心理学知识，消除医患间的紧张状态，营造和谐的医患关系；政治学视角认为医患关系是社会文明程度的重要标志；经济学视角研究市场经济对医疗市场进而对医患关系的影响，提出医疗市场运行中的经济原则；社会学视角认为医患关系是一种人际互动的结果，这种互动一定涉及其中的角色，社会学关注医患关系的主要方法是了解医患角色的性质、特点、权利义务等方面如何伴随现代医学的发展而变化[1]；管理学视角运用管理学理论探讨医患关系的成因，进而运用管理学的理论指导医院管理实践，对构建和谐医患关系具有极强的现实性；教育学视角认为通过人文教育对医方展开教育，使其达到专业知识和人文知识的融合，有利于医患诚信的建立，对患方通过医学和健康知识的普及，缓解医患的供需矛盾。

1.2 医患关系的性质研究

医患关系是一种复杂的法律关系。表现一，已有研究指出诸如患者挂号，医院发给患者挂号单的过程表明医患关系是一种法律上的合同关系；表现二，已有研究表明医患双方在医疗过程中的地位不平等性，不自愿性，非等价有偿性，医疗过程无法明确医患双方的义务，及医院的隶属性（隶属于卫生局等机构），部分学者认为医患关系是行政法律关系[2]；表现三，鉴于医患关系的复杂性，医方不仅仅是医疗工作者，还涉及整个医疗机构，患方也不局限于看病的个体，还涉及家属及整个社会体系，有学者认为医患关系是复杂的，综合性的法律关系。

医患关系是一种经济关系。已有研究表明，患者看病时需要缴纳挂号费、治疗费、检查费及药品费、住院费等，体现了医患关系的经济性。

医患关系是一种心理契约关系。医患互动过程中医务工作者和患者之间对医疗行为的主观期待，医患双方对彼此应该的付出和回报存在主观约定，是一种非文书形式，内隐的主观心理期待[3]。

医患关系指一种信息不对称型关系。已有研究表明，在医疗服务过程中，医方较患方掌握了较多的医疗信息和资源，医患双方的信息不对称状态导致医患互动过程中双方矛盾加剧，医疗效率和行为降低。医患关系是一种伦理关系。

1.3 医患关系的调查研究

梁立智等人在2007年对全国十所城市的卫生行政部门、二级、三级医院展开医患关系现状调查，结果显示医患关系总体趋势良好，但是医院或医护人员在改善医患关系方面的努力不足，相比政府部门、患者、社会方面，医方对医患间关系、信任、沟通、尊重的评价都很低，患者对医生的治疗质量和服务态度的评价比医务人员低[4]。

除上述针对全国各地区医院的大范围研究外，其余关于医患关系的研究主要集中对某地区的不同级别的公立医院或民营医院的调查，代表性的研究如卢建新对沈阳市市级医院医患关系的调查，结果显示沈阳市医院医患关系总体呈现较紧张的趋势，集中体现在医患沟通、医疗费用、医患信任、媒体的失实报道等方面[5]；屈昆成选取西安地区三所三甲医院进行医患关系调查，分别从伦理学及建设法律规范制度两个角度分析医患关系紧张的现状及原因[6]；哈斯也提·牙森对新疆二甲、三甲医院的医患关系进行调查，结果显示二甲、三甲医院医患关系均呈现紧张态势，医患满意度水平都较低，患者最不满意的是对医生长时间的等待及治疗效果，医务人员最不满意的是目前的收入及福利与自己的劳动价值和医疗技术水平不相符[7]；阿斯尔选取内蒙古少数民族地区的综合医院进行医患关系的调查，结果显示内蒙古少数民族地区医患关系普遍不和谐，医患信任度普遍偏低[8]。

1.4 医患关系的影响因素研究

关于医患关系的影响因素，已有研究说法各异，但是集中的认识有以下几个方面：

医方因素：沙海萍从医患关系的视角研究医生的职业倦怠，指出医生的职业倦怠是一个亟待解决的问题[9]，因为医生的职业倦怠直接影响医患关系的走向；熊丹通过研究医务人员在医患互动过程中情绪体验来研究医务人员的职业倦怠现状及心身健康水平[10]，以此来研究对医患关系的影响；裴雯雯以医务人员的情绪为切入点，关注医务人员的深层心理需求，进而改善医患互动模式促进医患关系[11]，此研究与以往只注重研究医务人员认知改善不同的是开始关注情绪情感在医患互动过程中的重要性；潘传德从医院不同科室医务人员对医患关系的认识、态度和处理方式方面入手，研究如何有效的构建和谐的医患关系[12]；李正关指出医德医风问题是影响医患关系的重要因素，表现为责任心不足、医疗服务意识不强，自身修养不足、收取回扣或红包等现象[13]；江锦祥等人的研究指出医患互动中医务人员的语言沟通能力和方式对和谐医院关系的构建意义重大[14]。

患方因素：齐艳英[15]从患者就医时的心理反应和心理需求为研究点，分析医疗活动过程中患者的心理状态及对医患关系的影响，为构建和谐医患关系提供了一个视角；温全衡[16]等人从患者的满意度出发研究影响患者就医满意度的核心影响因素是什么，从而进一步改善医患关系；王少群[17]的研究指出医疗活动具有高接触性的特点，除了医方的主动投入，患者在医疗活动中的行为，诸如理解、参与和配合等，特别是是否充分、合理、有效的参与直接影响医患关系的发展；缪勇[18]等人从患者的角度出发研究造成紧张医患关系的原因是患者求医过程中生理需要和心理需要得不到满足，医生医疗技术不精，态度冷漠，在治疗过程中患者的知情权和话语权较医生而言呈不对称性，感觉自我利益受损等，这些现象均导致医患纠纷的增多，加剧医患关系的恶化。

社会因素：王丹[19]运用社会学中的“相对剥夺理论”来研究导致医患关系紧张的因素是医疗体制的改革—从政府保障变为市场导向，医院从全额拨款改成自负盈亏，逐渐形成了患者和社会对医生不再是救死扶伤的认知，而是唯利是图；徐小玲的研究指出我国社会利益结构的变迁及社会转型期的特征在医患关系上体现的最深刻，不健全的医疗保险制度是影响医患关系的核心社会因素，诸如报销的金额、报销的具体内容、报销的时限等[20]；张瑞华等人的研究认为传统文化观念的影响，生物医学模式到生物—心理—社会医学模式的转变，市场经济体制改革、卫生医疗体制的转型都影响了我国的医患关系走向[21]；李玉超等人从传播学和心理学视角入手研究指出媒体直接反映社会舆情，进而影响社会心态[22]，媒体有失事实的对医患关系的报道，诸如大众媒体关于医疗服务过程更多的报道问题、纠纷，医疗事故及医闹行为，较少报道取得的医学成绩，使得媒体受众者强化并内化了医患之间的不信任，加剧恶化医患关系。

政府方面：郑金林指出80年代开始的医疗卫生改革，将医疗卫生机构推向市场，自负盈亏的发展导向下，医院逐渐失去公益色彩，医生的医疗技术成为了可估价的商品，逐渐引起社会大众的不满和怨愤，在医疗资源无法合理分配，社会医疗保障制度的完善性不足，激发了全社会的医患矛盾[23]；赵怀娟的研究指出政府主管部门监管不严，面对医患纠纷缺乏合理的处理对策，相关卫生领域的法律法规制度建设缓慢，都加剧了医患对立的现状[24]。

1.5 医患关系的对策研究

赵怀娟的研究指出和谐医患关系的构建包括：加强医患双方的合作及信任；激发政府的主导作用；较快医疗卫生的法制化进程[24]。

吴洪南的研究指出构建和谐医患关系的措施：开展医德医风教育；扎实治理医药促销行为；严把医疗质量之关；加强医患沟通；加快医药卫生体制改革的步伐；加强医疗卫生的法律法规保障；做好与媒体的沟通工作；完善医疗责任保险制度；建立医疗纠纷的应急处理机制[25]。

李冶的研究指出在医疗服务的过程中增强对患者的人文关怀是目前协调医患矛盾的一个重要对策[26]。医务人员的工作不单指为患者治愈疾病，还应该对患者的心理和社会适应功能的恢复予以关注，把患者作为一个有尊严，能自主选择的个体来对待，将医患关系的对策研究从法律维度和经济维度，扩展到价值维度和道德维度。

高健等人从媒体因素的角度研究医患关系，提出媒体对医患关系的良性报道有助于改善和营造和谐的医患关系，增强医患在医疗活动中的信任感[27]。

梁立智等人对全国十个城市的二、三级医院的医务人员和社区进行医患关系的调查，得出造成医患矛盾的原因是多因素的，所以相应的应对医患关系紧张的对策也是复杂的，包括政府方面对医院的调控，提出具体的应对医患纠纷的措施，规范媒体对医患现状的报道；提高医疗保障的力度，减少医疗活动中医患双方的经济冲突，从而导致医患关系的恶化；完善医疗活动过程中的相关法律法规，普及医务人员和患者的法律知识，增强法律意识；医院及医务人员注重自身修养，提高业务水平，避免医疗行为的过度商业化，加剧医患矛盾；重视医患的心理调适，开展针对医务人员的压力应对处理，缓解他们的职业倦怠感，提高与患者及家属交往过程中的情商水平。同时改善患者对医疗活动和医务人员非理性的认知观念，积极配合治疗，及时处理消极情绪；加强医患双方的伦理观念，普及双方地位平等、在医疗活动中的共同参与性等方面的知识；加强对医学生的人文教育[4]。

2 国外医患关系研究综述

20世纪50—60年代，国外学者开始研究医患关系，西方发达国家的医疗保障制度使患者在就医过程中享受到较高的社会福利，进而医患关系相对和谐，主要集中研究医患关系的模式。

1951年帕森斯[28]将患者角色的概念引入到研究医患关系的研究中，认为患者在求医过程中的行为属于制度化了的角色行为，医生运用所学的医学知识和技术在为患者诊疗过程中，医生属于统治角色，患者属于服从角色，医患双方对医疗过程中的信息掌握是不对称的，正是这种角色的差异使医患之间产生认知偏差。在此基础上，萨斯等人依据医患地位的不同提出了三种模式：主动—被动型、指导—合作型、共同参与型。1976年Hayes-Bautista[29]依据患者对医生在医疗过程中提出的治疗方案的满意与否及与医生就此谈判的结果，提出四种情况：医患均满意、医满意，患不满意、患满意，医不满意、医患均不满意，后三种情况是医患关系恶化，信任感降低的原因。此结果与Balint在20世纪50年代提出的Patient-centered concept即以病人为中心的模式相似[13]。1983年Bronstein[28]提出了与传统模式相对的人道模式的医患关系。传统模式在医疗活动中过多的关注患者的疾病，更强掉医患互动中的医疗技术，人道模式不仅关注病人的疾病，更关注在治疗过程中对病人除疾病以外的人文关怀，支持和鼓励，不仅提高了患者的治愈率，更有效的帮助患者更好的适应社会。Veatch[29]在此基础上提出了医患间的道德模式，关注疾病治疗过程中的非技术手段对病人疗效的作用。

每个国家由于社会制度不同，所以医疗卫生体制也不同，医患关系的研究发展差异较大，美国：美国医疗卫生服务属于典型的商业保险制度，虽有争议但大多数人是获益的，美国近几年对医患关系的研究深入到低收入人群；英国：英国实施的是全民医疗服务制度，但存在公平性问题，医生待遇不好，医疗费用逐渐上涨，就医需求攀升，医患问题突出；德国：德国实行福利性社会保险制度，德国患者并没觉得看病难，看病贵，但是仍然存在就医等候时间久，政府部门医疗卫生支出大等问题[30]。

国外医患关系的矛盾集中体现在：就医等候时间长，医疗费用高、对医生医疗技术的质疑等。

3 医患关系研究总结

通过上述总结发现，目前国内关于医患关系的研究虽然比较多，但大部分是从伦理、制度、管理、法律等单一视角进行研究，得出的结论也多集中在宏观层面，缺乏多学科、多视角的对医患关系的整体性研究，研究成果运用的覆盖面较窄；目前我国医患关系的研究主要是理论研究，缺乏实践参考意义，无法提供可操作性的参考价值；已有关于医患关系影响因素的研究主要从医德医风、医疗卫生体制、医患沟通、媒体舆论等角度去分析，一是缺乏心理学视角的分析，二是仅从医方寻找原因，有失偏颇；已有关于构建和谐医患关系的对策研究缺乏前期调查研究的基础，而是依据理论研究提出解决对策，缺乏针对性，进而缺乏行动的指向性，所以今后对医患关系的研究应从多学科、多视角出发，在社会调查基础之上展开有针对性的影响因素分析，提出切实可行的改善医患关系的措施。

[1]张艳欣,罗志强.我国现阶段医患关系的社会学研究[J].中国卫生事业管理，2009(5):296-312.

[2]黄斌.新医改视域下的医患关系研究[D].南宁：广西医科大学，2010.

[3]鲁露,金艾裙,王园园.心理契约视角下和谐医患关系的构建[J].凯里学院学报，2015(1):52-54.

[4]梁立智，宋晓霞，王晓燕.医患关系现状、原因及对策研究—全国十城市典型调查—2010年度北京市第十一届哲学社会科学优秀成果一等奖[J].首都医科大学学报，2010(6):837-839.

[5]卢建新.沈阳市市级医院医患关系现状调查与对策研究[D].长春：吉林大学，2013.

[6]屈昆成.西安地区医患关系现状、成因与改善措施[D].西安：第四军医大学，2013.

[7]哈斯也提·牙森.新疆不同等级医院医患关系现状及其影响因素研究[D].乌鲁木齐：新疆医科大学,2012.

[8]阿斯尔.内蒙古某少数民族地区医患关系现状调查及对策研究[D].重庆：第三军医大学,2010.

[9]沙海萍.医患关系视角下医生职业倦怠及对策[J].临床医药文献电子杂志，2014(12):2304.

[10]熊丹.医护人员情绪劳动与职业倦怠对医患关系的影响[D].曲阜：曲阜师范大学,2014.

[11]裴雯雯.医护人员情绪智力、情绪劳动对医患关系的影响[D].曲阜：曲阜师范大学,2013.

[12]潘传德.不同科室医护人员对医患关系认知状况的调查[J].中华医院管理杂志，2005(11):761-764.