新医改形势下公立医院总会计师角色定位刍议

聂丹丹

福建省卫生计生委，福建福州 350001

2009年3月，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》发布，新医改正式拉开帷幕。《意见》提出，公立医院要“深化运行机制改革，建立和完善医院法人治理结构”，“进一步完善财务、会计管理制度，严格预算管理，加强财务监管和运行监督”，对公立医院财务管理提出了更高的要求。

2012年1月1日起实施的《医院财务制度》规定，“三级医院须设置总会计师”。修订了1998年颁布的《医院财务制度》中“符合条件的医院应建立总会计师制度”的说法。

2014年10月下旬，国家卫生计生委发布《卫生计生经济管理队伍建设方案（2014年—2020年）》，提出要建立总会计师培养制度，实现三级甲等医院都配备总会计师。

2015年5月印发的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出，加强医院财务会计管理，强化成本核算与控制，落实三级公立医院总会计师制度。

1 新医改形势下医院设立总会计师的必要性

1.1 设置总会计师是医药卫生体制改革的必然要求

随着医药卫生体制改革的不断深入，卫生行政主管部门的职能逐渐由办医院转为管医院，按照公立医院管办分开的改革方向和思路，对公立医院国有资产和财务的监督管理职能将从卫生行政主管部门中分离出来。在这样的趋势下，国家今后将更加重视和加强对医院国有资产和财务的管理，医院的财务部门将责无旁贷地担当起这个重任。设置总会计师，全面加强医院经济核算，保证医院在各项法规和政策框架内健康运行显得越来越重要。

1.2 总会计师制度推动建立医院法人治理结构

在医院法人治理结构下，明确界定所有者和管理者职权，明确重大事项的职责，完善医院内部决策执行机制，严格落实“三重一大”制度。其中，在执行决策时，财务决策至关重要，总会计师制度能保证财务决策的科学、高效和安全，对推动建立以理事会等为核心的医院法人治理结构具有现实性、必要性和可行性。另一方面，合理的法人治理结构也推动促进总会计师在医院发挥应有的作用。

1.3 设置总会计师是完善医院领导体制和内部管理控制制度的需要

目前全国各大医院普遍实行“专家管理”，医院领导班子成员中很少有财务管理专业或经济管理专业背景的成员。伴随新医改着力推动公立医院改革的进程，“重技术、轻管理”的医院管理模式已不适应公立医院改革的发展要求，“重技术、更重管理”的模式已逐渐被越来越多的医院所接受。设置总会计师制度，使医院由“外行管理”向“内行管理”过渡，是改革和完善医院领导体制、优化医院领导结构的重要措施；总会计师凭借其专业知识和领导经验，建立科学规范的内控制度和医院内部经济责任制度，也是健全和完善医院内部管理控制制度的需要。

1.4 设置总会计师是加强医院财务管理工作、提升竞争力的需要

目前我国大部分公立医院，尤其是三级及以上医院，平均资产规模、收支规模日益庞大，经营管理工作日益繁重，不亚于主板上市公司的规模，且部分医院正呈现多元化、集团化发展趋势，对专业的财务管理要求愈加迫切。有一个懂医学、善经营、有权威、会管理的领导班子，可避免发生财务收支管理混乱、会计信息失真等问题，可以有效地维护国家财经纪律、抵制违法行为、防止和避免国有资产流失，提高医院财务管理水平，提升竞争力。

1.5 设置总会计师是提高医院会计工作水平、推进成本管理的需要

总会计师履行职权的过程，就是通过综合治理，加强财务会计管理和监督的过程；把会计工作的重点由事后反映转移到事前预测和事中控制；充分发挥会计的职能作用，提高财务会计工作在医院经营管理中的地位。在现代医院财务会计管理中，全成本核算可以全面撬动医院各项经济管理行为、规范业务流程、预防和减少浪费、控制费用和降低成本、提高经济效益、促进医院发展；其系统性、综合性很强，资源调动、部门之间协调的要求非常高，要保证全成本核算持续、稳定、高效推进，并达到预期的管理目标，实行总会计师制度是重要保障和内在要求。

2 医院总会计师制度实施现状

2.1 主管部门、医院领导缺乏足够的重视

医院的高度行政化管理和财政包养的制度设计，使得公立医院长期普遍缺乏财务管理的意识和技能；部分医院领导尚未认识到总会计师在医院经营管理中的重要作用，忽略了其职业效果和对责任的承担；缺乏对总会计师进一步的培养与使用；没有充分发挥总会计师事前出谋划策的职能和防控医院风险的作用。

2.2 没有领导职位，无法进入领导班子

在现行的事业单位体制下，很多医院领导职数里面没有设置总会计师这个岗位。要注意的是，总会计师不是专业技术岗位，而是行政副职，属管理岗位，医院没有权力决定是否设总会计师，因此设置总会计师，首先要让组织部门或人事部门同意医院增加一个领导职数，这需要在做好顶层设计的基础上，卫生行政主管部门与相关各部门的协调和政府部门从上而下的推动决心。

2.3 对总会计师认识不到位，总会计师权责不清楚

设置了总会计师岗位的医院，依然存在总会计师地位得不到保障，权责不清晰，作用难以发挥的情况。目前很多医院总会计师的现状是“没有位”、“不到位”、“放错位”、“排末位”；有的相当于院长助理；有的不符合《总会计师条例》规定，既设置总会计师又有财务分管领导；有的既设立总会计师，也有财务处长，没有明确职责区分，导致职责交叉；有的被财务处长“架空”；还有的总会计师兼任财务处长，职责与财务科长无异。

2.4 总会计师人才短缺或能力薄弱

总会计师作为医院经济核算和财务会计工作的负责人，要参与医院的决策制定，提出自己的财务专业判断和信息，为院长提出解决之道，而非只提出会计信息或提出问题。总会计师不仅要具备传统会计领域的知识体系，还要将知识层面上升到管理、法律法规、经济等综合学科的储备和学习上，成为综合型的人才。上海申康2013年首次公开招聘市级公立医院总会计师时，体系外的应聘者超过了体系内的，反映了专业的医院财务管理人才相当匮乏。

3 结合新医改要求明确总会计师的角色定位

新一轮医药卫生体制改革促进了医院发展观念的转变，公立医院既要体现公益性，适应改革和发展的需要，又要提高自身的生存能力和竞争力，以确保持续稳定发展，推动经营模式创新，适应日益提高的管理需求，在此背景下，总会计师的角色定位也随内外环境发生变化。

3.1 总会计师的地位定位

《总会计师条例》第三条规定，“总会计师是单位行政领导成员，协助单位主要行政领导人工作，直接对单位主要行政领导人负责。”上述规定基本上限定了在我国总会计师是医院院长的属下，因此对院长的监督也是有限的。随着医院的发展，总会计师作为主管财务会计工作的最高负责人，对于完善医院法人治理结构、建立现代医院管理制度将起到更重要的作用，职能和定位也将随之变化。首先，要把总会计师制度上升到管理、战略，甚至是关乎决策的高度上来，总会计师能否实质上进入领导班子决策层，成为“决策参与者”，对于从源头上进行风险防控、发挥好“刹车”作用至关重要；其次，总会计师要对医院的资产、运营实行内部财务管理和外部监督，成为“决策执行者”和“运行监控者”。总会计师制度的建设应立足于大管理、跨学科的背景之下，不能局限于狭隘的旧的会计概念之中，对总会计师地位的恰当定位，将直接影响总会计师作用的发挥。

3.2 总会计师的职责和权限的界定

《总会计师条例》对于总会计师的职责和权限有非常明确的界定。新医改形势下，须强化总会计师的职责，充分发挥总会计师的支持与监督作用；参与医院重大经济事项的分析、提出决策建议；完善医院的经济运行及管理机制，探索均次费用控制的有效路径和策略；实施财务精细化管理，降低运行成本；积极开展绩效改革，充分调动医务人员积极性，挖掘潜力；健全财务内部控制制度，规范财务行为；督促和监督财务部门履行职责；协调各部门认真执行各项财务规定；强化预算“刚性原则”、建立预算考评体系等。

总会计师的职责和权限紧密联系，既要确保总会计师应承担的责任，也要赋予总会计师充分的权、利，避免有责无权或有责无利的情况发生。首先须强化总会计师对本单位会计人员的管理权，包括本单位会计机构设置、会计人员配备、继续教育、考核、奖惩等；对违法违纪问题的制止和纠正权，督促检查医院各项经济活动，制止或纠正不遵守法律、法规、制度和各种违反财经纪律，物价管理有关规定的行为；建立健全医院经济核算的组织指挥权；对医院财务收支的审批签署权；院内其他部门在经济管理和成本核算等方面的组织、协调权；医院的经济管理实施方案，有关财务管理、经济管理等规章制度的统一制定权等。

3.3 总会计师的管理模式

《总会计师条例》规定，“事业单位和业务主管部门的总会计师依照干部管理权限任命或者聘任”。鉴于医院总会计师制度相关的政策法规和体制机制环境尚不成熟，总会计师制度的管理模式需要根据医院不同的治理框架，考虑政策背景和地方的经济文化环境设立。目前，总会计师的选拔与管理存在两种模式，一种模式是内选式，即从医院内部选拔出符合条件的总会计师，总会计师的日常管理主要由医院负责；另一种是委派制，即主管部门根据受派单位的特点，向各受派单位直接委派总会计师，并对总会计师进行统一管理。

2000年9月7日，财政部、监察部印发的《关于试行会计委派制度工作的意见》指出：“从改革会计人员管理体制入手，由政府部门或产权单位作为所有者，向国有单位或集体企业委派会计人员，受委派人员代表委派部门监督被委派单位的会计行为和经济活动，并在业务上受被委派单位领导，通过会计核算参与其内部管理。……试点范围包括党政机关、财政拨款的事业单位、国有企业，以及乡镇集体企业和农村集体经济组织等”。

行政主管部门采用“委派制”选拔医院总会计师，可以缓解人才短缺的问题；“委派制”总会计师受卫生行政主管部门监管、考评，具有相对独立的监督地位，能更好地发挥其外部监督职能。但同时也应注意到受委派的总会计师因不熟悉医院的文化、人际、制度环境，同时接受双重领导，也会在一定程度上影响决策。

3.4 总会计师的产生方式

结合总会计师的管理模式，总会计师的产生方式主要有：从符合任职条件的公选人员中优选，面向社会积极选拔引进总会计师人才；在医院现有的财务人员中，对符合任职条件的人员进行考核培养产生等。卫生行政主管部门须加强对总会计师的监督、管理，不断完善选拔制度，成立专门的总会计师管理机构，加强总会计师的组织化管理、常态化管理，加强培训学习、集中讨论、交流心得等。国家卫生计生委和国家中医药管理局2014年起开展的经济管理领军人才培养和会计领军（后备）人才培养，为医院的经济管理发展储备一批专业能力强、熟悉医药卫生行业规律、又对财务精通的高端会计管理人才，将对充实医院总会计师人才队伍，全面提升医院的财务管理水平大有裨益。

4 结语

目前医院设置总会计师的外部环境正在逐渐完善，并向有利方向发展；医院领导对财务管理难度与重要性的认识也正在逐步深化，结合医药卫生体制改革的要求，落实总会计师制度是医院经济管理发展的必然趋势。改变观念，推进制度建设，明确总会计师权责、地位等角色定位，规范总会计师队伍，加强行业的管理、监督和引导，对于医院总会计师走上职业化、市场化和规范化的道路，发挥总会计师在医院经济管理方面的积极作用有至关重要的意义。

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