做好病案管理工作的医学伦理原则与对策

刘晓青，刘宏颀，刘晓雷

(1第四军医大学马克思主义与人文学院，陕西 西安 710032，tiantian20041105@163.com; 2第四军医大学西京医院医教部，陕西 西安 710032)

做好病案管理工作的医学伦理原则与对策

刘晓青1，刘宏颀1，刘晓雷2*

(1第四军医大学马克思主义与人文学院，陕西 西安 710032，tiantian20041105@163.com; 2第四军医大学西京医院医教部，陕西 西安 710032)

病案管理中应当遵循知情同意、自主、保密、有利于患者、公正等医学伦理学的基本原则，落实在具体工作中，体现为程序规范、服务适度、病案完整。为进一步加强病案管理，应当规范病案书写，健全病案管理监督机制，加强对医务人员的医德医风教育，同时，增强医务人员的法律意识。

病案管理;医学伦理学;知情同意;患者隐私;医德医风

病案管理工作是医院管理工作的重要组成，能够客观、真实、完整记录患者的病情变化以及医生的诊治过程，反映了医生、护士的知识储备和诊疗水平。病案管理人员应按照医学伦理学原则的要求，做好病案管理工作，服务医院管理，促进医患关系的改善。

1 病案管理中应遵循的医学伦理学原则

1.1 知情同意与自主

知情同意与自主是医学伦理学的基本原则，在《医疗机构管理条例》《中华人民共和国执业医师法》等相关法律、法规、条例中，都对其作了相关规定。

患者入院，医生进行问诊，全面了解患者的基本信息、现病史、既往史、家族史等，不能主观编造患者的信息。这些工作完成后，医生要本着医学伦理学的知情同意原则和尊重原则，让患者查阅，纠正记录中的部分偏差，并要求患者或者其家属签名以保证患者的知情同意。［1］

患者入院后，在实施治疗过程中，医务人员要向患者提供包括检查手段、诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、全面、充分的信息，尤其是诊断方案的性质、作用、依据、损害、风险及不可预见的意外等情况，要使患者或其家属经过深思熟虑自主作出选择，并以相应的方式表达其接受或拒绝此种治疗方案的意愿或承诺，在患方明确承诺后才可最终确定和实施拟定的治疗方案。这一过程中要充分尊重患者的自主权，满足患者的合理要求，在符合规定的前提下按照患者自主选择的方案实施治疗。

上述有关问诊、诊断、治疗资料以及需要患者签署的知情同意书等在治疗结束后，都要以纸质形式或者电子病案形式由病案管理部门管理。因此，相关的医疗文书中，凡涉及知情同意的有关记录，必须完备并符合规范。

1.2 保密和有利于患者

病案中不仅有患者的基本信息，还因为疾病治疗的需要，在病案记录中对患者的一些隐私都会有详细的记载。［2］而其中有的信息，患者并不希望太多的人知道。因此，本着为患者保密和维护患者利益的原则，病案管理人员不能随意公开患者病案，更不能随便交予他人。

《执业医师法》《医疗机构从业人员行为规范》中规定，应尊重患者，保护患者的隐私。隐私权是公民的一项法律和道德权利，必须受到保护。一份病案在其产生过程中除了诊治患者的医护人员外，还有其他人可以看到，其播散面就更广，泄露患者隐私的途径也在扩大。另外，由于目前的电子病案共享性强，安全性差，随着推广，电子病案中患者的隐私被泄露的可能性更大。作为医务人员，应恪守医学伦理原则，保护患者的隐私，维护患者合法权益，［3］不得将患者的医疗秘密和健康隐私透露给无关人员。

1.3 公正

医疗公正是指每个公民都有平等就医的权利，即享有参与卫生资源的分配和使用的权利。在医疗实践中，公正不仅指形式上的公正，更强调内容的公正。

在病案书写中，应充分体现公正原则。不论患者的病种、职业、社会地位、经济收入、性别、民族、肤色等有何差异，医务人员都应一视同仁，本着公正的原则，按照病历书写规范认真、完整的记录关于患者整个治疗过程的相关信息。病案管理人员在病案归档时，也不能因为患者的各种差异或者因为科室的差异而区别对待，都要严格按照相关规定对病案进行检查，做好登记、管理工作，以维护医院和患者的合法权益。

病案全面、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，是处理医疗纠纷、伤残事故等的重要依据，病案管理科室能否提供一份真实、完整、原始的病案资料，也考验着医疗服务系统对患者的社会公正性。［4］

2 医学伦理原则在病案管理中的具体体现

2.1 程序规范

诊疗结束后，病案由病案管理科室保管。一般来说，有时可能因为医患纠纷、患者查阅、教学科研需要等，会有相关机构、部门或者个人前来提取病案，此时应当严格按照规范的程序实施工作。

程序规范是病案管理的一项基本原则。在具体的工作中，如果患者本人前来查阅病案，病案管理人员要严格遵循病案管理制度，严格审查患者身份，保护患者隐私，尊重患者的知情权。

如果患者的近亲属、患者代理人或者保险公司等非患者本人查阅病案时应遵守相应程序。根据《医疗机构病历管理规定》的规定，申请复制病历资料可以为患者代理人、死亡患者近亲属或其代理人或者保险机构，但必须提供相关的患者、其近亲属及其代理人的有效身份证明及申请人与患者关系的法定证明材料;申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。公安、司法机关因办理案件，需要查阅或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。

2.2 服务适度

病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等司法机关及医疗保险机构相关人员。病案管理人员应严格管理病案，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务管理部门同意后方能查阅，阅后应当立即归还，不得泄露患者隐私。医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

2.3 病案完整

病案书写的质量，不仅影响病案管理的质量，也关系到医院管理的水平，而病案完整性是其中一项最基本的要求。但有时由于个别医护人员工作的疏忽，会导致病案存在一定缺陷，影响病案的归档、管理。主要表现在以下方面:病案首页不完整、不准确;病案原始资料不全;病案书写字迹潦草，难以辨认归档;病案失真;诊断书写不规范;护理记录遗漏等。［5］

《医疗机构病历管理规定》规定，医疗机构应当严格加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。应如实反映病人的病史，描述要准确无误，分析要科学有序，记录要及时清楚。《中华人民共和国执业医师法》中规定:医师在执业活动中，未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件及隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的要进行处罚，构成犯罪的应依法追究刑事责任。

所以，病案管理人员在工作中，应本着维护患者权益的原则，督促医务人员按照相关伦理学要求，做好病案的书写工作。

3 进一步加强病案管理的对策

3.1 规范病案书写

医院管理者及医务人员要充分认识病案的价值，注重病案的形成质量。医务人员要强化病案书写规范培训，从病案书写的基本要求入手，熟练掌握病案书写规范和病案质量管理中的有关内容。根据国家卫生部门的要求，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

医务人员要严格按照《规范》的要求书写病案，医院要科学实施、定期检查，以更好地维护患者利益，加强病案管理。

3.2 建立健全病案管理监督体制

在病案管理方面，医院可建立三级监控体系，控制好病历书写的各个环节，以使病历书写的每个环节都能有效衔接，力争做到医疗工作与病案书写同步完成。一级监督是科室监控，是病案质量的决定环节，科室监督小组由科主任、总住院医师等人员组成，负责对本科室每份出院病案信息内涵质量和格式质量的再审核，严格按标准评分。实行责任医师、责任护士负责制，医疗及护理记录质量责任到人。组织医护人员参加病历质量控制培训，掌握质控与书写标准，通过科室监控能及时、准确发现存在问题，适时整改，提高病案信息质量。二级监督是院级监控，是保证病案质量的关键环节。由病案质量管理委员会组织成员定期或不定期对各科病案进行监督。检查组成员按病历环节质量检查标准对各科病案信息的内涵和格式质量、书写规范进行更深层次更严格的监控，对评估缺陷及打分结果汇总复核，不达标的内容记录在案，发出病历整改通知单，考评结果每月通报，按奖罚制度进行奖励和处罚。三级监督为病案科质控，是病案信息质量的终末质控，是对环节质控的补充和验收。通过对各个工作流程实行监控，按评价标准对每份住院病案进行终末检查和评分，统计出一级病案率。通过层层把关，级级落实，使病案质量监督由被动变为主动。

3.3 加强医德医风教育

医院要加强对全体医务人员的医德医风教育，培养医务人员的医学职业精神，提高医务人员的责任心。《中华人民共和国执业医师法》中规定，医师在执业活动中的基本义务之一，就是“树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务。”医院要坚持以人为本，坚持救死扶伤、防病治病的宗旨，发扬大医精诚和人道主义精神，恪守医德，严格自律，以病人为中心，关爱生命。

医护人员及病案管理人员应将这一理念融入到病案管理工作中，提高管理水平，提供优质服务，使病案信息工作得到新的提升。要通过各种形式的学习培训，增加医学人文知识，提高人文关怀意识和医德水平。变以往“患者需要服务”的理念为“主动为患者提供优质服务”。医务人员要尊重患者的人格尊严，平等对待每一位患者。医护人员及病案室工作人员要切实提高自身素质，以病人为中心，从方便患者的角度出发，使医患双方在尊重、理解、关怀的基础上，做到为病人提供温馨、周到的人性化服务，构建和谐的医患关系，有效提高病人对医疗和病案服务的满意度。

3.4 增强医务人员的法律意识

医护人员和病案管理人员都应当学习掌握与病案相关的各种法律、条例，熟悉《医疗机构病历管理规定》及《医疗事故处理条例》等，更好地为临床医疗、教学科研和患者服务，维护医患双方的合法权益。［6］医院及各科室定期进行相关的法律法规学习培训，组织医务人员学习《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等，严格按照要求及时规范地完成病历书写。避免因病历书写问题引发的医疗纠纷。各科室质控医师严格把关，杜绝差错，复印的病历所需内容要完整，能够提供客观的法律依据。医护人员与病案管理人员要重视病案的法律意义，同时主动熟悉一些关于商业保险理赔、司法鉴定等所需材料的相关知识，在复印时要了解用途，根据所需不同进行复印，既减少不必要的内容又使病历得到有效利用。

［1］ 谭均元，李庆虹，山丽梅，等.病案管理中的医学伦理［J］.中国病案，2014，15(9):4－5

［2］ 余红星，杨汉东.住院病案与患者隐私保护研究［J］.中国病案，2010，11(5):18－20.

［3］ 莫兰，郭玲，单艳.优质护理服务过程中保护患者隐私的思考［J］.中国医学伦理学，2013，26 (4):496－497.

［4］ 周脉更，程少荣.病案管理与医学伦理［J］.科技视界，2013，(21):173.

［5］ 周文庆.克服病案缺陷的伦理对策［J］.中国医学伦理学，2000，73(5):37－38.

［6］ 杜晓曦，邓英梅，刘春玲.病案复印中的人性化服务［J］.中国病案，2010，11(5):20－21.

〔修回日期 2015－01－24〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Ethical Principles and Countermeasures for Medical Record Management

LIU Xiaoqing1，LIU Hongqi1，LIU Xiaolei2
(1 School of Marxism and Humanism，Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，China，E－mail:tiantian20041105@qq.com;2 Department of Medical Teaching and Affaires，Xijing Hospital，Fourth Military Medical University，Xi'an 710032，China)

Medical record management should follow the medical ethics principles such as the informed consent，independence，confidentiality，in favour of patients，justice and so on.The implementation of these principles requires program specification，service moderate principle and medical record integrity.The authors also put forward the countermeasures to further improve the medical record management，it should standardize the medical record writing，establish and improve the medical record supervision system，strengthen the education of medical ethics of medical personnel，at the same time，strengthen the legal consciousness of medical staff.

Medical Record Management;Medical Ethics;Informed Consent;Patients'Privacy;Medical Ethics and Practice

R－052

A

1001－8565(2015)02－0220－03

2014－09－28〕

* 通讯作者，E－mail:526356021@qq.com