美国临床伦理的实践与借鉴

王延光

(中国社会科学院哲学研究所，北京 100732，ameliawyg@sohu.com)

美国临床伦理的实践与借鉴

王延光

(中国社会科学院哲学研究所，北京 100732，ameliawyg@sohu.com)

对所见所闻的美国临床伦理实践进行了回顾和思考，发现这些临床伦理实践给我国提供了一定的借鉴。美国的家庭医生制度对患者的医疗十分重要;美国的医院和临床医疗从细节上体现了为患者服务的职业伦理精神;美国临床尊重病患自主性落到了实处;美国的医疗保险制度在一定程度上减少了过度医疗;中美的医疗卫生服务体系都可以有市场机制的参与，但不能偏离为人类解除痛苦的职业方向。

临床伦理;家庭医生;职业伦理精神;尊重;自主性

作为一个生命伦理学者，笔者近几年对美国临床伦理的所见所闻做了一些回顾和思考。观察所见，美国的家庭医生制度对患者的医疗十分重要;美国的医院和临床医疗从细节上体现了为患者服务的职业伦理精神;美国临床尊重患者自主性落实到了实处;美国的医疗保险制度在某种程度上减少了过度医疗;美国的这些临床伦理实践给我国提供了一定的借鉴。

1 家庭医生的责任

众所周知，美国的医疗是家庭医生制的。大多数美国病人通过家庭医生享受医疗照顾。家庭医生的工作主要有三方面:预防、诊疗和转诊。一般来说，病人选择的家庭医生长期不更换。家庭医生保存着自己负责病人的健康和疾病资料，对病人的情况非常熟悉。他们根据病人已患疾病的情况，定期诊疗、开药，并针对有前兆的疾病，分发书面材料，指导和教育病人如何预防疾病的发生。家庭医生还要求病人定期来诊所做健康检查，跟进和监测病患的生活方式和诊断新患疾病。健康人的检查一般是一年一次。女性的健康检查是一年两次。这种紧密的医患关系有很大的优势。而在我国，医生和病人的关系是暂时的。医生对病人的了解不仅不全面，治疗和预防也是脱节的。

为了及早预防疾病，在每一个病人初诊时，美国的家庭医生除了了解病人求诊的疾病外，还把获知病人的疾病家族史放在首位。而我国病人在初次就诊时，一些医生并不能非常认真仔细的去获取病人健康的重要信息。美国的家庭医生一旦发现病人有重病家族史，比如，某些亲属曾患有结肠癌、乳腺癌，他会立刻联系专科医生为病人做认真仔细的检查，不惜花费大量的医疗资源。同样，如果在常规检查中发现有需要进一步确诊的疾病，家庭医生会和相关医院联系。这样，就避免了像我国大医院的医学专家那样，每天疲于诊治普通疾病，却不能满足确实需要他们诊治病人的要求。在另一方面，家庭医生有权力决定哪些病人的诊疗要求是合理的医学需求。他们不随意向上级医院推荐患者，而是按照职业操守标准和所属医疗保险公司的要求去做。

我国临床医疗的家庭医生制度长期以来没有很好的实现。乡村、社区和中小医院的作用没有充分发挥，大医院总是人满为患。医生和病患的比例也严重不足。在这样的状况下，医患关系的紧张就很难缓和。2009－2014年，在我国基础医疗设施建设方面，中央财政投入超过500亿元用于翻新2000家县级医院、5000家乡镇中心医院以及超过2000家社区健康中心和25000家农村诊所。［1］

2015年1月19日召开的国务院常务会议再次决定，将2015年财政新增基本公共卫生服务费，通过政府购买服务方式，全部用于补贴村医。在加强乡村医生队伍方面建设部署了5个方面的具体措施，包括原则上按照每千服务人口不少于1名的标准在全国配备乡村医生;对乡村医生开展免费培训和脱产进修;拓宽乡村医生发展空间;提高乡村医生收入;探索实施乡村医生与农村居民签约服务模式等。这里的乡村医生与农村居民签约服务与美国的家庭医生和病人的服务关系有些类似。如果我国的乡村医生也能承担相似的责任，将会给改变广大的农村居民缺医少药的状况带来希望。

2 医疗服务的有效性和人性化

对于我国医院病人多的问题，很多人认为很难解决。其实，美国的医院也面临着这个问题。除了家庭医生制度的缓解作用以外，他们还有一些解决的办法，这些办法大大缩短了病人在医院的停留时间。比如，病人在医院看病时，不必在医院交钱，医疗费清单会寄到家里;病人不必在医院取药，到院外药店去取;病人做完临床检验或化验，不用在医院等候结果，或再找医生，也不需要回家后再回到医院去取，化验单是实验室直接送给医生，由医生写出诊断意见后，邮寄到家里。

更重要的是美国门诊护士的工作对缩短病人就诊时间，又不降低诊疗质量有重要的作用。由于病人多，医生忙，几乎每一个医生都配备有护士帮助。在病人见医生之前，护士负责对病人做一般检查和病情调查。护士先检查血压、脉搏、疾病、用药情况及了解病人看病的目的等。然后将这些信息输入电脑，并帮助病人为医生诊断做好一切准备，节省出来的时间可以使医生在另一个诊室为其他病人诊疗，最后再由护士做收尾工作。

美国的医疗服务确实是非常有效和人性化的。医院工作人员会用电话或邮件提醒病人需要去做某种检查。在电话中具体和周到地讨论预约实名医生的时间，以解决病人过多集中看病的情况。医院工作人员在前一天会提醒病人在预约的时间按时去就诊。每次诊疗后医院会给病人打印出本次诊疗的书面报告，使病人清楚了解自己的就医情况。为不使用英语的病患看病时，为了帮助病人与医生能进行良好沟通，所属的医疗保险公司还付费给病人提供母语翻译。主治医生还会将电话号码、电子邮箱地址留给病人，以便与病患随时沟通。如果病患的化验结果出现了需要解决的问题，而病人还没有预约，医生会和病人直接通话，征求病人是否愿意立刻改变用药剂量或治疗方案，以不延误病情。

3 尊重病人的自主性

美国的医生、护士和工作人员除了总是对病人面带笑容以外，他们对病人的尊重体现在看病问诊、接触病患的身体检查、特殊检查、手术的每一个临床实践中。在诊疗时，医生或护士要做什么，他们都会告知病人并解释原因，以使病人了解所要进行的过程，与医生更好的配合。医学生到病房或手术室实习也要得到患者的同意。在需要时，病人的知情同意书会提前寄到家中，以便有充分的时间去理解和签名同意，而不是临时在诊治和手术前进行。医生开始手术前，手术的过程都要告知病人，就连在患者身体上的手术部位开始画线也要告知病人。当然，这些解释可能是简单的，病人也不可能完全理解，但这是尊重病人的表现，也是一种常规医疗程序，体现了医学人文精神。如果不这样做就违反了医学会的规定，可能被吊销执照。［2］

美国在临床尊重病人自主性的实践，更是做到了极致。医生在诊疗时，没有病人的同意，家属不能进入诊室。病患同意医院对家属透露医疗信息要签署一份授权书，并要详细说明允许医院可以透露某部分信息还是全部信息。病患和家属都要在授权书上签字。医院将其备案。对一些精神疾病病患信息，如果病患要求医生保密，医生也得遵守。这有时会导致家庭成员不知道自己家庭中某个成员患有精神疾病，不能很好地监督精神疾病病人的用药和就医行为。即便如此，尊重病人的自主权和隐私权仍然高于病人家属的知情权。

美国的病患在有正常认知能力时大都会做出自己的临终医疗决策，并指定一个或两个家属作为他失去认知能力后的医疗决策代理人。获得代理人的同意后签订授权书。所以，到临终需要做出医疗决策时，其他家人不能参与医疗决策的制定，医生在代理人那里找出这个病患的临终医疗决策的同意书即可。如果这个病患没有临终医疗决策，家人也可以在一起讨论临终医疗决策。做出医疗决策时家庭成员的顺序也大致是配偶、子女，与我国类似。［3］但是他们是着重于追寻和回忆病患的生前意愿，意在寻找病人的自主医疗决策。

我国对于失去认知能力的病人做出临终医疗决策时，家庭成员都可以参与讨论，然后由某个在家庭中有权威可以信任的人做出决定。在家人共商大事的儒家家庭伦理和子孙孝悌的传统文化背景下，病患个人做出临终医疗决策的自主性没有形成的土壤。在得不到病患意愿的情况下，家人能否做出与病患一致的医疗决策，做到尊重病患的自主权很难保证。

美国的一些州对病患本人在意识清楚时做出医疗决策和指定家庭成员或法律代理人有法律规定。但要我国的病患具备自主决策的能力，还取决于具有个人自主性的意识。我国老一代病患自主性意识大多缺乏，对家庭决定的依赖已经形成习惯。对死亡的恐惧也是那一代人没有事前做出自己临终医疗决策的原因。目前，我国的年轻一代自我意识较强，有自我做出医疗决策的可能性。但由于医学知识并没有普及，就可能会影响医疗决策和知情同意的过程。美国的一些非医学院校在通识教育阶段就开设了医学知识课程，对提高学生的医学素养和应对疾病的医治很有帮助。在这方面我国也可以借鉴学习。

4 对医疗花费和过度医疗的限制

一些州对健康人的身体检查是根据有无疾病前期征兆来决定是否从简，一般不做心电图、胸片、B超等不需要的检查，以避免浪费医疗资源。比如骨密度检查须在60岁以后，女性的体检要根据年龄段决定次数。又如，在我国一些大医院，不属于大手术的足部手术必须住院8～10天，更多的病人只能排队等待。而在美国这种足部手术不必住院，医生和医疗保险更关注病人术后的恢复期。更多的医疗经费用于为病人手术后提供足部代步车及长期的康复治疗，体现了对病人医疗全程的人文关怀。

美国的家庭医生和其可以转诊病人的每一个行医的医生，都隶属于某一个医疗集团。这个医疗集团通常拥有几家甚至几十家、几百家医院。医生可能受雇于著名的医学院校附属医院，也可能是私人小诊所的医生。家庭医生可以决定介绍病人到哪一家医院就诊，病人也可以提出要求。假如病人提出到这个医疗集团里面声誉较高的大医院去做一个重要的诊治，家庭医生一般会同意，但家庭医生可能并不认识那个大医院的手术医生，即便认识也很难出现从介绍病人中提成或造成病人经济损失的情况。美国医生和保险公司之间的理念是给病人提供医疗必需的行为，支付必须的治疗费用。有内部审查小组负责评估病人的就诊记录和医生的诊治报告，可以发现医生是否有骗取诊疗费等不符合伦理规范的行为。如果医生使用太多的检查或在病人身上花费过多的钱，他就可能要接受进一步的审查并受到警告，严重者可能会导致工作合同被取消。

为了控制医生的过度医疗，美国的医疗集团或医疗保险公司的一个有效管理方法是，在医生开某些昂贵的检查、药物或者疗法之前，必须获得所属资金管理机构的授权和批准。这个机构要审查医生的医疗判断和治疗决定是否合理，如果合理才可以使用医疗保险资金。比如，医生认为某病患需要做手术时，必须向医疗保险资金管理机构提出申请，医疗保险资金管理机构在审查批准后，才能发出可以使用该基金做手术的授权书，然后医生和病患都要签字并备案。

保险公司也要求医生从认可的清单中开药。即便病人要求多开药，医生也不能通过多开药来牟利。除了医药分开，病人即使拿到了医生的大处方到药店取药，也会受到药店的拒绝。因为该药店的药物保险公司不是医生工作的保险公司。这个保险公司可以限制医生过多开药和病患过多取药的行为。这里我们发现，这种实质性的医药分家是一种真正能够限制过度医疗的制度。

5 医疗与市场的关系

2014年7月15日，美国新闻与世界报道(U.S.News＆World Report)发布了第25次年度美国最佳医院排名。其中，美国的梅奥诊所(Mayo Clinic)位居第一名。梅奥诊所的医生从历史到现在只领取固定工资，而且在若干年后医生的工资就封顶不再上涨。［4］他们的收入与患者检查的数量，手术或实验室测试数量无关。没有经济刺激措施，梅奥诊所的医生只需考虑患者是否真正需要医疗服务。但我们知道，美国的医院并非都是这样的公益性医院，还有很多医院遵循着市场规则在运作。美国的生命伦理学界曾对医疗与市场关系进行了研讨，多种体制下的医疗机构服务并没有违背为病人服务的宗旨。

一直以来，在我国的医学伦理学界，很多学者坚持认为我国的医疗保健应该非市场化，公立医院也应该像梅奥诊所那样不以盈利为目的。但是在目前我国医疗总量不足，尤其是医疗资源的配置不均衡的情况下，为了尽可能为病人提供有效预防和治疗疾病，2015年1月19日的国务院常务会议讨论通过《全国医疗卫生服务体系规划纲要》要求平衡政府与市场的关系。按照公共医院服务体系承担70% 的服务量来确定公立医院服务体系与非公立医院之间的资源比例关系，并为社会办医院预留规划空间，放宽中外合资、合作办医条件。

专家认为，政府的基本指向是清晰明确的。但在医疗卫生领域中，还是应该让市场在配置中发挥决定性作用。［5］笔者也认为，这种政府主导与市场机制的相结合，是弥补我国当下医疗卫生事业缺口的有效办法，也应该是适合我国国情的长期医疗卫生政策。我们应该继续研究美国有关医疗与市场关系的伦理理论和实践，坚持医疗卫生服务体系为人类解除痛苦这个正确的方向，为探讨政府主导与市场机制最佳结合的伦理理论和实践作出贡献。

当然，我们知道美国的临床医学伦理也并不是那么完美。有的医生和药物大公司联手获取不当利益，药物公司也给医生各种各样的贿赂，甚至也有医生在没有给病人提供诊疗，却骗取政府给穷人医疗救助(Medicaid)的钱或保险公司的钱的案例。目前，中美医学伦理学界正在联手为恢复传统的医师职业道德共同努力，我们希望结出硕果。

［1］ 陈竺:打一场控癌综合战［EB/OL］.http://www.stdaily.com/jiankang/rw/201411/t20141114_864511.shtml，2014－11－14.

［2］ Tom L.Beauchamp.Standing on Principles:Collected Essays［M］.New York:Oxford University Press，2010:80.

［3］ Boisaubin，Eugene V，Chu，Adeline，Catalano，Janine M.Perceptions of long－term care，autonomy，and dignity，by residents，family and caregivers:The Houston Experience［J］.Journal of Medicine and Philosophy，2007，32(5):447－464.

［4］ 小龙.揭秘美国最佳医院“铁三角”［EB/OL］.http://www.cmt.com.cn/detail/551823.html，2014－07－21.

［5］ 董子畅.专家解读《全国医疗卫生服务体系规划纲要》:合理分配医卫资源［EB/OL］.http://www.gov.cn/xinwen/2015－01/21/content_2807607.htm，2015－01－21.

〔修回日期 2015－04－05〕

〔编 辑 李恩昌〕

The Practice and Reference of American Clinical Ethics

WANG Yanguang
(Institute of Philosophy，Chinese Academy of Social Sciences，Beijing 100732，China，E－mail:ameliawyg@sohu.com)

The author studied the American clinical ethics and practice，and found these clinical ethical practice provides a good reference to China.The family doctor system is very important for the patients in USA;American hospitals and clinical medicine embodies the spirit of professional ethics for patients from details;Respecting for patient'autonomy is well implemented;America's medical insurance system to some extent reduces the excessive medical treatment;The medical and health service system of China and the United States can have the participation of market mechanism，but not away from the direction of professional for reducing human sufferings.

Clinical Ethics;Family Doctor;Professional Ethics Spirit;Respect;Autonomy

R052

A

1001－8565(2015)02－0147－03

2015－02－01〕