探讨医院管理中病案的应用及意义

作者单位：133000 吉林省延边大学附属医院病案管理科

【摘要】目的　探讨病案信息的管理在医院管理中的应用和实际意义。方法 分析病案管理的现状以及病案的职能价值。结果　病案管理是患者在医疗机构的各种医疗活动的记录，可以做医疗，教学，科研的首选资料，也是评定医疗水平，技术等级以及管理水平的主要信息来源。结论 病案管理是医院管理工作的一个重要组成部分，加强和完善病案信息管理是保证医院系统正常运行和医院持续发展的关键。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.11.006

Application and Significance of Medical Record Management in the Hospital

YIN Wenji　Department of Medical Record Management，Affiliated Hospital of Yanbian University，Yanbian 133000，China

【Abstract】

Objective To investigate the application of medical record information management in hospital management and practical significance.Methods We analyzed the current situation of medical record management and value of medical records.Results The medical record management contained　various medical activities in medical institutions，and was the preferred data for medical，teaching，scientific research，evaluation of medical level，the main source of information technology level and management level.Conclusion The medical record management is an important component part of hospital management，strengthen and perfect the medical record information management is the key to ensure the normal operation and sustainable development of the hospital system.

【Key words】 Medical record management，Important vouchers，Hospital management

我国的病案管理，起步虽晚，但是发展迅速。新技术，新方法，新思维推动了病案工作的发展，已经由最初的简单保管工作，发展为现在的卫生信息管理，增加了质控职能，这对医院的建设和发展有着至关重要的意义。在现代医院的管理中，病案的管理信息不同程度地与各科室，各部门发生关联，能反应出工作效率，各部门的协调程度，也是临床实践的总结。涉及到了医院的主要业务流程，是医院最宝贵的财富。合理有效地利用病案信息，可以提高医院的管理水平，增强医院的医疗水平以及服务质量 ［1］，提高工作绩效。病案作为医院最重要的组成部分，在提高医疗质量，提高医院的管理服务水平，乃至提高整个医院的经济效益都有举足轻重的地位。

1　病案的价值

1.1　管理价值

病案信息记录了患者在医疗机构所有发生过的医疗活动，有医务人员为患者做过的治疗服务和相关的系列服务，真实，准确，详实的病案记录可以作为考核医生的业务水平，鉴定管理者的管理水平，评估医院医疗质量的依据。病案信息资源的整理、归类，深入剖析，提供最有价值的信息给医院管理人员，院领导能时刻了解到当前医院的运行状态，各科室人员的技术水平，对于出现的问题，作出及时有效的调整，制定符合当前形势的管理方案，促进医院的整体化发展。

1.2　保存价值

计算机和网络等现代技术的应用让病案信息的保存更科学，更长久，管理更规范，真实记录了医务人员对患者进行医疗活动的全过程，而医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，不仅凝集了丰富的临床经验，更可在发生医疗纠纷时起到证据的作用，病案信息都是最有效的凭证和重要依据。

1.3　利用价值

病案是患者就医的医疗档案，是患者疾病发生，发展，诊断，治疗的系统记录，是患者再次入院的文书参考。可以减少重复的询诊，为临床医师诊断病情提供准确、完整的参考资料，用最短的时间拟定出最佳治疗方案，减轻患者的病痛，减少患者的经济负担，甚至挽救生命。可是因为就诊的人群良莠不齐，在某些恶意逃费现象出现时，记录在案的病例信息也能提供患者详尽的住址和联系方式，减少医疗机构的经济损失，保障医院的合法经济收入，维护医院的经济效益不被侵犯。

2　病案的职能

2.1　服务职能

按照操作规范对对全院的病历回收、编目、检索，以及病历质检，病案随访，进行系统的收集，分类加工，统计分析。主要有技术工作流程、技术操作规范，卫生信息采集，手术编码，卫生信息的计算机管理，病案首页录入，病案扫描，做好这些工作可以为医院统计、财务统计提供其最大的利用价值。

2.2　监督职能

病案信息可以为医疗，教学，科研提供技术服务，病案管理科监督指导检查病历、表格的书写质量及规范性，制定住院病案书写质量评估标准，加强病案管理，发挥病案管理的功能作用，保证病案质量的标准化，以促进医疗工作的全面发展。

2.3　社会职能

病案室是医院对外的服务窗口，为各领域的需求者解答各种咨询服务，提供审查，调阅，归档，复印或复制病案的工作。病案是患者就医的原始资料，是医院、患者、社会共用的的资源，对医院的管理决策，医疗科研，院内质控以及医疗纠纷的处理等方面都有着极高的价值 ［2］。随着医疗技术的发展以及法律制度的越加完善，病案的应用越来越多，应用范围和应用数量都在逐年上涨 ［3］，在各项领域都有着至关重要的作用。

3　病案的保密性

病案因为囊括了患者所有的信息，包括医疗信息，隐私信息，基本信息等，而病案信息的资源共享，在一定程度上牵涉到患者的隐私和保密性。因此对申请提供资料的部门机构，必须在对患者负责任，维护患者的隐私权基础上进行服务。

4　病案的意义

因为病案具有的价值和职能作用，能系统客观地反应医疗质量，管理水平和医疗经济效果，所以在现代医院的管理中，已经成为最重要的组成部分，是医院管理决策的依据，有助于医院的管理层把握运行中的不足，发现问题，解决问题，制定合理的运行机制，研订切实可行的管理方案，提供对医院经济管理具有指导性的信息和建议体现了病案资料对提高医院社会效益和经济效益的价值，从而提高医院总体的医疗水平。

5　结论

随着医疗卫生信息的日新月异，病案信息作为医院各项工作的载体，属于衡量医院医疗技术水平及其管理情况与质量的重要依据之一 ［4］，在医院的管理中占据着重要的地位，也有着更为广泛的社会价值。新医改政策的实行，管理模式的不断创新，病案工作的管理任重道远。如何有效的开发和利用，让病案管理在医院的管理工作中最大程度发挥它的功能作用，是建设现代化医院的重要根本和发展的必然条件。病案的管理是一门科学，我们在实践中摸索，完善病案的管理系统，创建最为强大的病案信息管理模式，才能科学地管理医院，为医院的发展做出不可磨灭的贡献。