糖尿病社区管理的现状与应对策略

蓝有涛545001柳州市柳北区雅儒社区卫生服务中心



糖尿病社区管理的现状与应对策略

蓝有涛
545001柳州市柳北区雅儒社区卫生服务中心

摘要糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由胰岛素分泌缺陷，或其生物作用受损，或两者兼有引起的。糖尿病是长期存在的高血糖导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经等的慢性损害及功能障碍。本文主要就糖尿病社区管理的现状和应对策略进行探讨。

关键词糖尿病；社区管理；现状；应对策略

Current situation and strategy of diabetes community management

Lan Youtao The Community Health Service Center of Yaru,Liu Bei District,Liuzhou City 545001

Abstract Diabetes mellitus is a metabolic disease characterized by hyperglycemia.Hyperglycemia is due to the defects in insulin secretion or its action of biological damage,or both. Diabetes is a high blood sugar for a long time,resulting in a variety of tissues,especially the eyes,kidneys,heart,blood vessels,nerves and other chronic damage and dysfunction.We mainly discuss the status and Strategies of the diabetes community management in this paper.

Key words Diabetes;Community management;Present situation;Coping strategies

糖尿病社区管理现状

社区管理的重要性：当今社会，在就医问药方面，人们关注的热点问题之一便是看病贵、看病难。在医疗资源难以平衡分配的大背景下，不论是疑难病患者，还是常见病患者，都希望到大医院就诊，而大医院的医生工作任务繁重，不仅要对危重病、疑难病的诊断和治疗问题进行解决，同时还要对常见病、慢性病患者进行治疗，而后者花费了大量精力，这也造成了医疗资源的一种隐形浪费[1]。糖尿病是一种慢性疾病，治疗疗程长，需要定期复查，如果每次血糖波动或正常复查都去大医院排队就诊，确实难度较大。针对这些客观因素，我国现在广泛推展社区医疗服务，让糖尿病患者在社区内就能享受到医疗服务，也有利于提高糖尿病患者治疗依从性。此外，血糖还受多种因素影响，这些因素包括运动、饮食、心理调节、体内调节以及外界环境等，诸多对血糖影响的因素也使得糖尿病患者的血糖控制方式复杂[2]。糖尿病患者的不良生活方式也非一日养成，短期内难以完全纠正。还有部分患者即使认识到不良生活方式的危害，也难以坚持治疗。社区管理则能弥补这些不足，社区服务人员能上门指导患者用药，检测血糖、代谢指标的变化。总之，社区管理服务能为患者提供极大便利，还能缓解医院拥挤的就医环境，节约医疗资源。

现有社区管理模式：今年我国政府开始倡导慢性疾病防治以社区医疗为主，将医疗改革的目标定为低费用、优服务，而如何实现这一目标，其最佳的选择就是发展社区卫生管理。各级社区医疗机构在各个地区建立，需要各地政府的支持。但我国对于糖尿病的管理模式还不能形成规范、高效的防治方案，这是因为我国社区医疗建设起步晚，在建立糖尿病社区管理中的有效管理模式方面还有所缺乏。北京率先实行了“知己健康管理”模式，这种模式综合了健康评价、生活方式、合理用药指导等技术，主要通过计算机及通信技术来实现。用以上技术来管理糖尿病患者，取得了良好效果[3]。

糖尿病社区管理中存在的问题：当今，每当我们提到糖尿病社区管理时，很多人便会马上联想到糖尿病教育。回顾最近几年糖尿病社区管理的研究报道，也是重点讨论健康教育的内容及形式。现有的健康教育内容主要包括以下几个方面：如糖尿病的临床表现、糖尿病患者的饮食指导、运动指导、糖尿病患者如何合理用药、心理指导、对于并发症的预防和血糖监测的方法等。而其形式也主要有以下几种：举办有关糖尿病的知识讲座、向社区居民免费发放糖尿病知识资料或图片、对其进行示范教育等[4]。虽然在糖尿病社区管理的重点内容中，健康教育占到了很大一部分，但它却不能作为全部，社区管理内容还应该包括诸多方面，如政策支持、人员的合理构成、糖尿病评估体系和管理系统等。也就是说，不仅要对糖尿病患者进行管理，还应管理社区服务人员。调查发现，我国目前糖尿病社区管理中还存在不少问题，主要问题：①缺乏科学的效果评估体系；②缺乏科学的社区管理体系；③缺乏专业的社区服务人员；④尚未建立长期、有效的激励机制；⑤缺乏计算机及通信技术支持；⑥患者之间的文化素质及理解能力差异。

糖尿病社区管理应对策略

建立社区内糖尿病患者个人档案：社区卫生服务人员为糖尿病患者建立个人健康档案，记录患者的一般情况、生活习惯、过敏史、家族史、发病时间及治疗情况等，尤其要将其用药情况、并发症情况、联系方式等记录清楚[5]。录入计算机管理系统，保证档案的准确性及完整性。社区卫生服务人员要掌握每位患者的基本情况，为其制定有针对性的治疗计划及健康教育计划。建立档案后可帮助患者提高自我保健意识及治疗依从性，还能提高社区管理的工作效率。

加强社区卫生服务站建设：以社区卫生服务站作为载体，以社区医师及护士等组成干预小组，开展社区糖尿病预防工作。制定随访制度，定期上门了解患者用药情况、血糖监测情况、运动及饮食情况、临床表现等，并根据随访结果，及时调整患者的治疗方案，及时发现异常及时预警，督促患者进一步检查和治疗，直至达到血糖控制理想。在社区内进行连续性的糖尿病随访管理，促进患者进一步深入了解糖尿病知识，提高患者疾病自我管理能力，改善其治疗依从性，这对有效控制血糖水平、预防和减少并发症发生、提高生活质量等都具有重要意义。

建立适用于新形势的社区管理模式：在当前背景下，糖尿病社区管理最基本的要求就是糖尿病患者在确诊后能得到医师在生理、心理、社会上的关注，并在其长期的疾病治疗中获得医师帮助，随时帮其解决生理、心理问题。建立适合我国国情的社区管理模式，并能满足社区服务向更具内涵的管理模式发展，还要能体现全科医学中生物-心理-社会模式的要求，还能适应当前医疗服务供求关系，充分体现“以人为本”发展理念[6]。社区工作者对糖尿病患者可以全程提供服务，包括诊治患者的负面情绪、指导饮食及运动、正确处理家庭和社会关系等。

建立绩效考核制度：虽然糖尿病社区管理模式基本建成，但对糖尿病防治却尚无相应的考核手段。建立健全的绩效考核制度可以提高社区管理质量。研究调查表明，我国医疗资源中，社区基层医师是防治糖尿病的主力军，然而其综合素质却有待提高，需要管理者制定绩效考核目标加以引导，将疾病管理目标和个人考核挂钩，提高社区管理人员的积极性及责任感。

随着我国老龄化社会的进展，我国糖尿病患者人数逐渐增加。随着我国社区医疗改革的推进，糖尿病社区管理将会更加完善。2007年以来，北京地区社区糖尿病患者规范化管理率达到80%。2008年，我国出版了《糖尿病防治指南》，糖尿病管理将会更加科学、规范、有据可循。随着网络、通讯、信息技术的广泛应用，临床上可以为患者建立健康档案，实现双向就诊路径优化，糖尿病社区管理效率会更高，对社区糖尿病患者动态评估也将成为可能。糖尿病社区管理要实现防治统一、个体与群体并重、宏观与微观结合的目标，强调一级预防，将糖尿病防治工作前移，防患于未然。

参考文献

[1]陈益芳,杜亚平.糖尿病社区防治管理研究进展[J].中国农业卫生事业管理,2011,31 (7):690-692.

[2]胡最凤,史波英.2型糖尿病社区强化管理的效果评价[J].实用糖尿病杂志,2013,9(5):41-42.

[3]李萍,杨金禄.社区管理干预2型糖尿病患者124例效果分析[J].中国初级卫生保健, 2011,25(11):84-85.

[4]李锐,杨群娣,施亮,等.上海社区糖尿病患者管理模式及方法初探[J].药品评价,2008, 5(4):185-187.

[5]方朝晖,赵进东.糖尿病前期管理的认识[J].中国临床医生,2013,41(10):705-707.

[6]王乐勤.社区干预对糖尿病患者的影响[J].社区医学杂志,2009,4(7):66-67.

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2015.35.99