对骑跨横窦硬膜外血肿行手术治疗的体会

刘瑞鹏 王斌661000云南省红河州个旧市人民医院

对骑跨横窦硬膜外血肿行手术治疗的体会

刘瑞鹏 王斌
661000云南省红河州个旧市人民医院

目的：探讨骑跨横窦硬膜外血肿的诊断、手术治疗方式及疗效。方法：回顾性分析28例骑跨横窦硬膜外血肿患者的临床资料。结果：26例恢复良好，2例死亡。结论：骑跨横窦硬膜外血肿只要经头颅CT确诊后，早期手术治疗清除血肿，可以取得良好的治疗效果。

骑跨横窦；硬膜外血肿；手术

资料与方法

2009年1月-2015年4月收治骑跨横窦硬膜外血肿患者28例，男23例，女5例，年龄14～65岁。致伤原因：车祸伤18例，坠落伤8例，枕部打击伤2例。受伤到入院时间1～72 h。

临床表现：入院时昏迷4例，昏睡7例，嗜睡17例；GCS评分：13～15分19例，9～12分5例，3～8分4例。24例患者合并不同程度的头痛、恶性、呕吐；2例患者瞳孔不等大，无对光反射。

头颅CT检查：入院后均行头颅CT检查，提示跨横窦硬膜外血肿，血肿15～40mL 20例，40mL以上8例。其中伤后第1次CT检查发现血肿形成24例，有8例入院时为后枕部硬膜外小血肿，在治疗过程中病情加重，复查头颅CT，示血肿增多，有手术指征；有4例患者伤后第1次CT检查示仅有枕骨骨折，无硬膜外血肿，在治疗过程中出现迟发性血肿，再次复查头颅CT确诊。血肿位于左侧16例，位于右侧11例，骑跨双侧横窦1例。合并额叶脑挫裂伤6例，额颞叶脑挫裂伤并硬膜下血肿2例，枕叶脑挫裂伤1例，蛛网膜下腔出血6例。CT提示枕骨骨折24例，其中有4例为人字缝分离骨折。

手术治疗方法：根据血肿部位、大小采用后正中切口或旁正中切口开颅[1]。幕上采用骨瓣开颅，幕下采用骨窗开颅，中间保留骨桥开颅19例；跨窦骨瓣开颅9例。血肿清除后，充分止血，回纳并使用颅骨固定钉固定骨瓣，放置硬膜外或头皮下引流后，分层缝合术口。2例患者为后枕部跨横窦硬膜外血肿合并额颞叶广泛脑挫裂伤、脑内血肿，行后枕部硬膜外血肿清除术及额颞叶开颅血肿清除术+弃骨瓣减压手术治疗。术中确认出血来源于骨折缝16例，硬膜表面血管4例，横窦渗血、损伤6例。术后及术后次日、第3天复查头颅CT，评估手术疗效：硬膜外血肿均基本清除，6例合并额叶脑挫裂伤者，脑内血肿稍有增加，给予保守治疗。

结果

26例患者术后恢复良好，2例患者死亡。

讨论

骑跨横窦硬膜外血肿是后颅窝硬膜外血肿的一种特殊类型，临床上少见，占硬膜外血肿的1.2％～15％。受伤机制：①减速性损伤多见：常见于坠落伤及后枕部跌伤的患者，常伴有枕骨骨折、额颞部脑挫裂伤及脑内血肿（对冲性损伤）。②加速性损伤：常见于后枕部打击伤，着力部位损伤较重，后枕部凹陷性或粉碎性骨折，常伴枕叶脑挫裂伤。出血来源为枕骨骨折后板障渗血、导静脉出血、横窦或窦汇损伤出血[2]。血肿常位于骨折侧，偶尔可跨过中线累及双侧。合并颅内多发血肿者，预后不佳。横窦表面硬膜外血肿压迫横窦，而横窦汇集上矢状窦、直窦、大脑大静脉、大脑下静脉及labbe静脉等的静脉血，横窦受压造成静脉回流障碍，导致大脑半球弥漫性脑水肿、颅内高压甚至脑疝。而后颅窝容积小，血肿易压迫延髓并造成脑脊液循环受阻，颅内压急剧升高，导致小脑扁桃体疝及中枢性呼吸、循环衰竭[3]。

诊断：头颅CT检查是确诊本病的主要手段，入院后给予头颅CT检查，根据病情，及时复查头颅CT，一旦确诊并明确手术指征，争取尽早手术治疗。

手术指证：①幕下血肿＞10mL；②血肿总量＞30mL：③血肿达不到①、②标准，但出现脑积水、后颅窝脑池明显受压，颅内高压明显者[4]。

手术方式选择：①幕上骨瓣开颅，幕下骨窗开颅，中间保留骨桥：为传统的手术方式，适用于血肿主要位于幕上或幕下者，此法的优点是手术时可避免损伤横窦，缺点是横窦暴露不佳及幕下颅骨缺损。采用后正中问号切口或旁正中直切口开颅，先清除幕上及幕下血肿后，再清除横窦区血肿。横窦渗血时可使用薄明胶海绵局部压迫，再沿骨桥两侧悬吊硬膜止血，术后回纳并使用颅骨固定钉固定幕上骨瓣[4]，放置硬膜外引流管后，分层缝合头皮，关颅；其中1例骑跨双侧横窦硬膜外血肿者，采用幕上双骨瓣开颅，幕下骨窗开颅。②跨窦骨瓣开颅：适用于血肿中心位于横窦处，考虑横窦损伤出血者。常见于人字缝分离骨折、骨折缝跨窦且骨折处错位，以及血肿骑跨双侧横窦者。采用后正中问号切口或旁正中直切口开颅，在枕外粗隆及乳突连线上下方均打孔，探查骨孔确认硬膜外血肿后，使用铣刀紧贴颅骨内板铣开横窦上颅骨，做跨窦骨瓣开颅[5]。因血肿中心位于横窦，此处血肿较厚，不易损伤横窦。此法的优点是可充分暴露横窦，在直视下操作，横窦损伤出血者容易止血，术后后颅窝颅骨缺损较少。血肿清除后，横窦渗血者可使用薄明胶海绵局部压迫，横窦有破口出血者可使用血管缝线给予缝合，然后明胶海绵压迫止血。术后回纳并使用颅骨固定钉固定跨窦骨瓣，放置头皮下引流管后，分层缝合头皮，关颅。③本组患者中有2例患者入院时昏迷程度较深，单侧瞳孔散大，无对光反射，头颅CT检查提示：后枕部跨横窦硬膜外血肿合并额颞叶广泛脑挫裂伤、脑内血肿。行后枕部硬膜外血肿清除术及额颞叶开颅血肿清除+弃骨瓣减压手术治疗。术后给予积极的抢救、治疗，病情无缓解，最终患者死亡。故骑跨横窦硬膜外血肿合并颅内多发血肿者，预后不佳。如何提高此类患者生存率、手术方式，尚有待探讨。

综上所述，骑跨横窦硬膜外血肿只要及时行头颅CT检查，明确诊断及手术指征，尽早手术治疗清除血肿，可获得满意的疗效。

[1]占加元.38例后颅窝跨窦型硬膜外血肿手术治疗体会[J].河南外科学杂志,2011,5（17）：26-27.

[2]邓元央.跨窦骨瓣开颅治疗后颅窝骑跨型硬膜外血肿37例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,4（15）：20-21.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社,1998：341

[4]江南凯.骑跨横窦硬膜外血肿43例临床分析[J].广西医学,2012,6（34）：754-755.

[5]江辉.骨瓣开颅术治疗骑跨横窦的硬膜外血肿24例[J].中国医药导报,2012,4（9）：177-178.

Operation treatmentexperience of stradd ling transverse sinusepiduralhematoma

Liu Ruipeng,Wang Bin
Gejiu City People'sHospitalofHonghe Prefecture,Yunnan Province 661000

Objective：To explore the diagnosis,operation treatmentmethods and curative effect of straddling transverse sinus epidural hematoma.Methods：The clinical data of 28 patients with straddling transverse sinus epidural hematoma were retrospectively analyzed.Results：26 cases recovered well,2 caseswere died.Conclusion：As longas diagnosed by head CTand early operation treatment for clearanceofhematoma in straddling transverse sinusepiduralhematoma can obtain good treatmenteffect.

Straddling transverse sinus；Epiduralhematoma；Operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.13