自发性气胸194例的临床诊治观察

陈荣让 黄馨莹 陈亮 杨智凯 李蕴玉 李文正 陈日昌

361028福建省厦门长庚医院

自发性气胸194例的临床诊治观察

陈荣让 黄馨莹 陈亮 杨智凯 李蕴玉 李文正 陈日昌

361028福建省厦门长庚医院

目的：探讨自发性气胸的临床治疗。方法：收治自发性气胸患者194例，对患者进行治疗，比较临床效果。结果：治愈177例，因重症原发病死亡1例，后续自行转院或转手术16例。结论：对首次自发性气胸者，目前常规治疗是先穿刺抽气，无效后再行胸腔闭式引流或外科手术治疗。

自发性气胸；治疗；观察

气胸是临床常见病，通常不难诊断。对肺压缩严重或伴有明显呼吸困难，生命征不平稳者，需要立即排气治疗。治疗有多种选择方法，我院采用台湾急诊诊疗流程标准，对于超过25％确诊的气胸，积极行胸腔闭式引流治疗，近期疗效安全、有效。收集近6年有完整影像及住院的病历资料者194例，对此做一分析、讨论。

一般资料

本组患者194例，男182例，女17例，年龄＜30岁95例，30～60岁80例，＞60岁20例。患者发病时间2 h至数天不等，有不同程度的胸痛，呼吸困难。病史及入院影像检查有肺部感染，陈旧性肺结核，尘肺，肿瘤，COPD，肺大疱，哮喘等疾病92例（47％）。气胸伴有积液68例，入院拍片示气体＜25％者67例，60％～70％者66例。

临床治疗经过

本组患者在急诊就诊169例，急诊置管138例。要求保守治疗31例，直接住院手术治疗7例。入院后24 h内置管23例，内科治疗未愈，院内转外科手术5例。治愈177例，因重症原发病死亡1例，后续自行转院或转手术16例。

本组患者在急诊置管后复查胸片，＞70％可见即刻肺复张＞50％。放置胸管时间＜10 d 92例，＞10 d 46例。在引流状态下肺复张不佳者，加用一定负压状态治愈。在我院置放胸管治疗者，未发生一例局部损伤，引流创面感染，复张性肺水肿。

首次治愈后复发来本院治疗者27例，1年内10例，同侧复发13例，对侧新发生气胸5例。＜30岁18例，＞60岁1例，30～60岁8例，双侧3例。

讨论

对首次自发性气胸者，目前常规治疗是先穿刺抽气，无效后再行胸腔闭式引流或外科手术治疗。有资料分析、显示单次穿刺与胸腔闭式引流在立即成功率，早期失败率，住院天数，1年成功率及行胸膜粘连术患者数无统计学差异，自发性气胸行单次胸腔穿刺术较闭式引流术可减少住院患者比例[1]。

另一组行回顾分析的文献综述，目前针对自发性气胸保守治疗与侵入性治疗疗效比较并无随机双盲研究结果可循。纳入条件18～50岁，并且无潜在肺疾病者[2]。

不同观点：一项研究认为治疗自发性气胸住院患者，延迟72 h抽气的疗效与立即安置胸腔引流管相近，主张以抽气作为自发性气胸的一线治疗方式。由于单纯抽气治疗的失败率较高，而且难以预测治疗结果，其临床应用价值比较有限[3，4]。

气胸一旦发生，可能继续加重至严重缺氧及张力性气胸。抽气操作需要多人，时间较长，有继发肺损伤风险，急诊不宜及时开展。穿刺治疗损伤小，可反复，适合气体较少，一般情况良好的患者，但不能连续引流，穿刺继发损伤风险，操作持续时间较长，部分患者的耐受力差，治疗不佳仍需要置管或手术治疗，抽气过快或量大，导致一定程度的呼吸循环功能受影响。

闭式引流立即有效及持续维持引流，与抽气短期疗效有一定差异，可以较快复张肺组织，缓解呼吸困难，有效降低因缺氧导致的严重临床事件。引流治疗肺复张不好，提示肺破口大于引流量，一方面需要负压或手术治疗。在治疗早期，不建议使用负压，以避免肺复张过快致复张性肺水肿发生。

结合本院病例诊疗过程及所复习的文献，均支持是否立即闭式引流治疗，需要结合患者年龄，症状严重度，气胸量，肺部基础病变及肺功能状况，是否合并其他重要脏器病变，进展速度，生命体征是否平稳，住院监护治疗条件能否保证及时观察、立即处置，患者及家属的治疗需求期望，穿刺抽气治疗成功或失败，诊疗医师专业能力等。临床症状与气胸持续时间长短，患者代偿适应能力有关。

在急诊状态下，气胸伴有COPD哮喘或慢性疾病，显然不能耐受长期缺氧。有1例尘肺患者，气胸仅15％～20％即出现明显呼吸困难，氧饱和不能维持90％，插管后立即改善。

闭式引流不能解决患者的基础肺疾病，不能有效改善远期预后，加之创伤操作是其不足。但是气胸治疗不及时，较长时间不能促使肺复张，可能对有基础疾病的患者带来继发肺损伤风险，张力性气胸及液气胸可对患者造成生命威胁。进展性气胸，临床并无确切的直接标准，一旦发生张力性气胸，应有能立即做现场急救的条件，目前无有效方法可筛查出保守治疗病例。

择取2011年12月20日—2016年12月22日某院就诊的输卵管积水型不孕症患者60例作为研究对象。通过随机颜色球抽取的方法，将其分为两组。

急诊手术治疗，要求具备相应的专科，许多医院被限制。置放胸管则是有效、安全的治疗，经过规范的训练，急诊医师即可现场及时完成治疗，我院此组资料予以支持。

胸管置入后肺立即复张，提示肺功能良好，肺损伤小，时间间隔短，延迟复张，提示持续时间较长，肺损伤较大，肺塌陷时间较长，有肺基础疾病的影响。

可能发生的诱因，如既往结核感染，COPD，肺部感染的可控因素，加强健康教育，积极治疗下呼吸道感染，加强营养，适当锻炼等，均需要患者重视和积极配合。本组复发患者有3例置管仅3天即拔管，可能与肺创伤创面愈合不完全有关。本组病历显示在年轻组，胸片仍有部分显示肺纹理增粗，有咳嗽、咳痰症状。

复张性肺水肿：发生率可达15％，病死率12％，发生于患侧，也可发生于双侧或健侧，伴有大范围肺不张的年轻患者易发生，21～39岁为高危年龄组，40岁以上很少见，肺不张时间较长为另一高危因素，可能与复张过快有关[5]。

有少数患者如果肺大疱临近处有较大血管，可伴发活动性出血，及时行肺复张后，仍有手术止血治疗的可能，需要定期复查胸片及保证引流管的通畅。

置管时间延长主要与肺复张不完全及基础疾病治疗有关，必要时应及时会诊转外科手术治疗。

CT可鉴别巨大肺大疱及少量气胸，可以完整评估肺部的基础病变，避免穿刺误治疗的发生，并且有助于肺肿瘤作为气胸病因的早期发现。

胸部X检查判断气体量的多少，以胸廓外界至肺门2 cm与3 cm不同标准判断大量积气，应参考患者体形因素。

吸烟作为一个确定的独立危险因素，可增加复发率。一组报告示：138例患者88％有吸烟史，体形瘦高，15～34岁及＞55岁为2个年龄高发段，同一组病历中，随访4年，戒烟复发风险40％，继续吸烟者70％。

给以创面充足的愈合时间使得创面牢固愈合，加上基础疾病的有效治疗，清除高危因素，是避免复发的决定因素。对于有肺大疱的患者，可行肺大疱切除预防，对于多发者，手术治疗受限。也提示需要重视急性呼吸系统疾病的积极、规范的治疗，避免遗留肺大疱等肺损伤后遗症。

操作质控重点

胸腔闭式引流者单纯气胸常规使用28号胸管，有合并积液者，可使用32号胸管。

严格行无菌操作，在心电监护及给氧条件下操作，完善术前准备，局部麻醉完全镇痛，特别是壁层胸膜，减少患者恐惧心理，置管后复查胸片，确认置管位置正确，固定牢固，引流管腔通畅，保证管路密闭性。

操作方法采用双侧腋中线区域，上至腋窝，下至第7肋间，前至胸大肌，后至背阔肌，此区域无大血管及重要脏器，胸壁组织薄，易于安全操作，置管深度10～15 cm，合并积液者，置管口向下，单纯气胸者，则向上。此操作与目前现行治疗常规有差异，可确认亦在正常操作范围内。

穿刺操作时间尽可能缩短，避免过分小切口致置管困难延长时间，预防皮下气肿，引流通畅，及时观察，选择管腔大小合适。对肥胖，心界扩大者，应改在较高肋间穿刺，钝性分离，进胸壁后控制深度，可避免伤及内脏。

[1]Wakai A,O,Sullivan RG,McCabe G.Simple aspiration versus intercostal tube drainage for.primary spontaneous pneumothorax in adults[J].Cochrane Database Syst Rev.2007, 24（1）：4479.

[2]Ashby M,Hauq G,Mulcahy P,etal.Conservative versus interventional management for primary spontaneous pneumothorax in adults[J].Cochrane Database SystRev.2014,18（12）：565.

[3]Oliver Bintcliffe clinical research fellow, Nick Maskell consultant respiratory physician：Spontaneous pneumothorax：BMJ,2014：348.

[4]李春盛.急诊医学高级教程[M].北京：人民卫生出版社,2010：235.

[5]WenliCai,Marc de Moya.Use ofmultidetetor computed tomography to guidemanagement ofpneumothorx.2013.

Clinicaldiagnosisand treatmentof 194 casesof spontaneous pneumothorax

Chen Rongrang,Huang Xinying,Chen Liang,Yang Zhikai,LiYunyu,LiWenzheng,Chen Richang
Changgeng HospitalofXiamen,Fujian Province 361028

Objective：To discuss the clinical treatment of spontaneous pneumothorax.Methods：194 patients with spontaneous pneumothorax were selected,to compare the clinical effect of the treatment.Results：177 caseswere cured,1 case died because of severe primary disease,16 cases of self referral or follow-up operation.Conclusion：In the first spontaneous pneumothorax,the conventional treatmentof the firstispuncture and drainage,and then do the chestclosed drainage or surgical treatment.

Spontaneous pneumothorax；Treatment；Observation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.34.21