基层医院开展腹腔镜结直肠癌手术46例的体会

叶文 刘诗富 李益明 袁登东366000福建永安市立医院

基层医院开展腹腔镜结直肠癌手术46例的体会

叶文 刘诗富 李益明 袁登东
366000福建永安市立医院

目的：探讨如何在基层医院开展腹腔镜结直肠癌手术。方法：回顾性分析46例腹腔镜结直肠癌手术的临床资料。结果：所有患者均通过腹腔镜完成手术，2例直肠癌手术患者出现吻合口漏，1例直肠癌低位吻合出现吻合口坏死，手术时间(170±45.7)m in；术中出血量(152.6±27.9)m L；淋巴结清扫数目(15.8±2.9)枚；住院时间8～15 d；随访5～26个月，2例患者术后半年内出现肝转移。结论：腹腔镜结直肠癌根治术具有创伤小、恢复快等优点。

腹腔镜；结直肠癌；手术

进入21世纪，腹腔镜结直肠癌手术正从规则性切除往规范性手术、精准化切除方向过渡，手术技术与开腹手术技术同步发展[1]。2013年1月-2015年1月收治46例腹腔镜结直肠癌手术患者，现报告如下。

资料与方法

本组患者46例，男21例，女25例，年龄36～76岁，平均57岁。术前均经电子肠镜及病理检查明确诊断，胸腹部CT等相关检查未发现肿瘤的远处转移。其中：乙状结肠癌17例；直肠癌29 例(高位直肠癌20例，中低位9例)。

器械：电视成像系统(stryker，USA)，内镜切割缝合器(Endo-GIA)，30°内镜，腔镜器械，血管夹；常规备用开腹手术包。

术前准备：术前1天流质饮食，口服泻药；纠正贫血及低蛋白血症，如术前输血，输白蛋白，必要时术前1周内加用肠外营养；麻醉后留置尿管；术前0.5 h经静脉给予1剂抗生素预防感染。

麻醉：全组患者均行全麻。

手术方法：①体位：采取截石位，两髋关节微屈，外展45°，膝关节屈30°，右上肢内收，左上肢内收或外展，术者站在患者右侧。②切口设计：共取5个孔，脐上缘为观察孔，约10mm，右下腹麦氏点置入12mm穿刺器，作为主操作孔，右侧腹直肌外缘脐上1～2 cm处为辅助操作孔，左侧反麦氏点处为助手主操作孔，左侧腹直肌外缘脐上1～2 cm处为助手辅助操作孔，气腹维持在12～15mmHg。③术式：乙状结肠癌行乙状结肠切除术，直肠癌行直肠前切除术，其中，中低位直肠癌行全直肠系膜切除术，距离肛缘5 cm以下的行Miles术。距离肛缘约5 cm，对低位吻合的患者行预防性末端回肠造瘘术。

结果

本组所有患者均通过腹腔镜完成，无中转开腹病例；2例直肠癌手术患者出现吻合口漏，均经保守治疗好转，1例直肠癌低位吻合出现吻合口坏死，经二次手术，行结肠造瘘，未发生死亡病例。手术时间120～250min，平均(170± 45.7)min；术中出血量75～350mL，平均(152.6±27.9)mL；淋巴结清扫数目11～ 32枚，平均(15.8±2.9)枚；住院时间8～15 d；所有患者均有随访，时间5～26个月，2例患者术后半年内出现肝转移。

讨论

适应证与禁忌证：初步开展腹腔镜结直肠癌手术，我们先选择乙状结肠癌，高位直肠癌手术难度较低的患者进行手术，积累一定经验后再开展低位直肠癌手术。因此，为顺利完成腹腔镜结直肠癌手术，我们要严格掌握其适应证及禁忌证，选择一些合适的患者开展手术，这是保证手术成功的第一步。腹腔镜结直肠癌手术的适应证：乙状结肠癌直径＜6 cm，中低位直肠癌(距肛缘12 cm以内)行TME仅限于cTNMⅠ期；CT或MR检查肿瘤与周围组织无广泛浸润，心肺功能评估可以耐受。禁忌证：乙状结肠癌肿瘤直径＞6 cm和(或)与周围组织广泛浸润；距肛缘12 cm以内的直肠癌已侵犯直肠系膜以外的脏器及盆壁者；腹腔严重粘连，重度肥胖，有严重心、肺、肝、肾等疾患，不能耐受手术者。

手术入路：目前中间入路法是腹腔镜下各项结肠切除的推荐入路。从中线进入层面，先游离、结扎血管的根部，然后逐渐游离其系膜，并清扫淋巴组织，最后游离各部位肠段。此入路径路的优势：手术视野好，先处理血管根部，符合肿瘤原则；降低了手术难度，减少并发症[2]。正确认识3个疏松的间隙(即：Toldt/Gerota/间隙、骶前间隙、Denonvillier间隙)，是腹腔镜手术进入正确手术平面，并进行解剖分离的关键。骶岬是盆腹膜最凸出的骨性标志，是切开乙状结肠系膜根的最佳部位[3]。在手术过程中，先以骶岬为起点，用超声刀分离，切断乙状结肠系膜根部，进入左侧的Toldt间隙，然后保持在这个间隙内解剖，并逐渐向头侧及尾侧、左侧扩展手术平面。在分离过程中，可以清楚地寻及肠系膜后方的动脉以及左侧肾前筋膜覆盖的左侧性腺血管及输尿管。分离、解剖血管，从根部断扎相应的肠系膜血管，游离肠管系膜，清除相应的淋巴组织，最后游离相应的肠段。

淋巴结的清扫：结直肠癌手术中，淋巴结清扫仍然被作为判断手术根治程度及预后情况的重要指标。腹腔镜的放大作用及超声刀良好的切割和止血效果，能够有效地减少手术过程中的出血，使得手术视野更加清晰，有利于术者进行更精细的手术操作，更好地去解剖肠系膜血管、清扫血管根部的淋巴结。研究表明，首先处理血管根部，更符合肿瘤根治原则[4]。因此，在由中间入路途径进入层面后，先解剖、分离血管，然后在肠系膜下动脉近根部打开血管鞘，并将肠系膜下动脉脉络化，在其根部上用血管夹夹住后切断，显露肠系膜下静脉，在靠近其根部上用血管夹夹住并将其切断，至此，对直肠系膜根部淋巴结和脂肪组织整块切除。对于乙状结肠癌患者的脉络化肠系膜下的动脉及其分支，在各乙状结肠动脉的根部结扎、切断，并切除其周围的淋巴脂肪组织，完成淋巴结的清扫。

术后吻合口漏的预防：结肠癌术后发生吻合口漏会给患者带来较大的痛苦，有时可以通过冲洗、引流等保守手段治愈，有时患者需再次行手术治疗，因而是比较棘手的术后并发症。尤其在基层医院，这些并发症的出现还会使同事、患者对此新技术产生质疑。因此我们必须重视术后吻合口漏的发生。本组病例中，发生2例吻合口漏，其中1例术中已行预防性回肠末端造瘘术，发生时间在术后第5～7天，患者出现会阴部酸胀不适，无发热。腹腔引流管引出粪渣样液，腹部CT提示：引流管周围有小气泡影。2例患者均通过双套管局部冲洗，充分引流，营养支持等措施治疗，行回肠末端造瘘术的患者在2周左右治愈，另外1个在术后4周左右治愈。1例患者术后2周出现便血，剖腹探查见吻合口近端的肠管出现约2 cm的坏死，考虑术后血供不良。为了减少吻合口瘘的发生，应该做好以下几点：①充分的肠道准备，减少手术中的污染；②对近端肠管进行充分游离，以减少吻合口的张力；③避免切除过多的直肠系膜，保证直肠残端局部良好的血运；④对于一些发生吻合口瘘可能性高的患者予行预防性末端回肠造瘘术。Mukhtar，孙轶等多数国内外学者报道[5，6]：通过直接或间接地预防性回肠末端造瘘的方法来降低吻合口漏的发生率。我们认为：对于超低位的直肠癌患者，行TME后；吻合口距离齿状线＞3 cm的患者；乙状结肠系膜较短，或切除的肠管较多，导致吻合口的张力较大；术前有明显的梗阻，肠道准备不满意的患者；一些过度肥胖，盆腔狭窄的患者；手术过程中感觉吻合不满意的患者，术中可行预防性回肠末端造瘘术。这样，即使发生术后吻合口漏，由于粪便的转流，我们可以通过骶前的冲洗减轻吻合口漏症状，并予营养支持等措施促进吻合口漏的愈合。另外，行预防性造瘘的患者术后较早出现肛门排气，术后肠道功能恢复快，可以更早经口进食，促进吻合口漏的愈合。因此，必要时行预防性末端回肠造瘘术是有意义的。

严格遵循无瘤操作原则：与开放的手术一样，腹腔镜结直肠癌手术一样要严格遵循无瘤操作的原则：①避免器械直接接触肿瘤表面，特别是肿瘤已经侵及浆膜面时[7]，且尽量不挤压肿瘤。②尽量在肠系膜下动脉的根部结扎、切断动脉，并清除血管周围的淋巴脂肪组织，彻底清扫淋巴结。③保证足够的肠管切缘，近端切缘距离肿瘤10 cm以上，远侧切缘5 cm以上，低位直肠癌距离肿瘤至少2 cm。④取标本时使用切口保护套，防止肿瘤腹壁种植转移。⑤肠管吻合后，用温热的蒸馏水冲洗术野，减少肿瘤细胞腹腔的种植。

腹腔镜结直肠癌根治术具有创伤小、恢复快等优点，是一种安全、有效的手术方式。但是，腹腔镜操作过程需要经历一个学习曲线[8]，我们基层医院的医师在初学阶段，可以先选择病期早、消瘦、全身情况好、肿瘤位于腹膜反折以上的患者，由此积累经验[9]。由简到难，通过不断学习、总结，逐渐掌握腹腔镜下的手术解剖层面及一些手术技巧及策略，把这项技术在基层医院中发扬光大。

[1] 郑民华.腹腔镜手术-结直肠癌根治性手术的金标准[J].中华实用外科杂志,2012,32 (9)：731-733.

[2] 李国新,梁耀泽.腹腔镜结直肠癌手术应用及其评价[J].中国实用外科杂志,2010,30 (3)：186-189.

[3] 李国新,赵丽瑛.腹腔镜结直肠癌根治术解剖概要[J].中国实用外科杂志,2011,30(9)： 844-848.

[4] Poon J T,Law W L,Fan JK,et al.Impact of the standardizedmedial-to-lateral apporach on outcome of laparoscopic coloretal resection[J].World JSurg,2009,33(10)：2177. [5] Thoker M,Wani I,Parray FQ,et al.Role of divesion ileostomy in low rectal cancer：a randomized controlled trial[J].International JournalofSurgery,2014,12：945-951.

[6] 孙轶,杨红杰.直肠癌低位前切除术中预防性肠造瘘必要性的Meta分析[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(4)：346-351.

[7] 俞春亮,王存川.腹腔镜结直肠手术的难点与对策[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(1)：61.

[8] 郑民华,李健文,陆爱国,等.腹腔镜结直肠手术的学习曲线[J].外科理论与实践,2002, 7(3)：187-189.

[9]池畔,林惠铭.腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线[J].中华胃肠外科杂志,2004,7(5)：372-374.

Experience of46 casesof laparoscopic colorectal cancer surgery in primary hospital

YeWen,Liu Shifu,LiYiming,Yuan Dengdong Fujian Yong'an Municiple Hospital366000

Objective：To explore how to carry out laparoscopic colorectal cancer surgery in primary hospital.Methods：The clinical data of 46 cases of laparoscopic colorectal cancer surgery were retrospectively analyzed.Results：All patients were completed surgery by laparoscope.2 cases of rectal cancer surgery patients had anastomotic leakage,1 case of low rectal anastomosis had anastomotic necrosis.The operation time was(170±45.7)minutes,the intraoperative blood loss was(152.6±27.9)mL,the lymph node dissection numberwas(15.8±2.9),the hospital timewas8 to 15 days.Theywere given follow-up 5 to 26months,2 patients had liver metastasis after postoperative half year.Conclusion：The laparoscopic colorectal cancer radical operation has the advantagesofsmall trauma,quick recovery and so on.

Laparoscopy；Colorectalcancer；Operation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.36.29