基层中医病案书写存在的问题与对策分析

赵有年，马生渊

新疆维吾尔自治区布尔津县人民医院中医科，新疆布尔津 836600

基层中医病案书写存在的问题与对策分析

赵有年，马生渊

新疆维吾尔自治区布尔津县人民医院中医科，新疆布尔津 836600

病案是中医用来记录病人疾病的发生、疾病的发展、疾病的诊断、疾病的治疗以及疾病的预后等方面的资料档案，它是具有法律效应的，在解决医疗纠纷、医疗保险赔偿等方面有着重要的作用。病案的品质可以直接反映一个医疗单位的工作水平和作风，笔者通过对一些基层中医病案的调查，发现了基层中医病案书写存在的问题。该研究首先提出病案书写的基本要求，以及基层中医病案书写存在的问题，其次分析基层中医病案书写问题的原因并给出合理的建议和意见。

基层中医病案；书写；问题与对策

病案是中医记录患者病史、症状体征、治疗过程等的原始资料，又被中医称为诊籍、脉案、等，病案一直以来都受到医者的重视。首先它是患者医保的基本依据，其次可以为教研工作提供宝贵的资料，不仅如此它还可以用来解决医疗纠纷等问题[1]。但是经过笔者调查发现，基层中医病案书写存在很多的问题，这些问题严重影响着一个工作单位的业务水平。下面笔者对照《中医病案规范》将基层中医病案书写存在的问题及解决办法叙述如下。

1 基层中医病案书写的基本要求与存在的问题

1.1 基层中医病案书写的基本要求

①新入院的患者住院记录由住院医师书写，实习医生，须经过科主任批准之后，才可以书写病案；②入院记录必须是医师在经过系统检查、综合分析之后完成，所有内容必须简明扼要，但又真实可靠；③病案中内容按顺序主要有住院病案首页，出院小结，入院病史，病程录，上级医师查房记录；④首次病程记录必须在8 h之内完成，住院记录必须在24 h之内完成；⑤医师的各项病案书写完成之后，必须自己本人签字；⑥病案书写需要有统一规格的纸张[2]。

1.2 基层中医病案书写中存在的问题

①不按时、按规定完成。由于基层医院的病案管理制度不像三甲医院 一样严谨，导致病案不能按时完成，按照规定“门诊病案”“急诊病案”中的各种记录、“住院病案”中的部分内容、“住院病案”“住院记录”“死亡记录”等都应在24 h之内完成，“交班记录”等都应事先完成。但是在调查中发现有的住院都两三天了，“首次病程记录”都没有完成，甚至患者都出院了“住院病案”仍然空白[3]。更有甚者，为了提前完成任务，患者住院才2 d，“查房记录”已经写了4 d了。

1.3 格式不规范

目前随着西医的迅速发展，中医的发展相对滞后，导致有的中医病案写的像西医的病案，有的中西医术语混用，这种情况多见于乡镇卫生所。乡镇卫生所中，有不少大夫是没有取得医师资格证的，所以在书写格式上不太明白，而卫生所也没有把它当成一回事。还有部分病案书写的次序颠倒，书写内容不全，缺项、漏项等情况屡见不鲜[4]。

1.4 病程记录不详，诊断依据不足

有的病案“四诊”内容不全，思路模糊；有的诊断依据不足，诊断结果不明确；有的是死套书本，没有逻辑；这些都不能为疾病的诊断提供有利的依据。在病案中常常可以看到这样的字眼“病情无异常变化，治疗同前”等，没有将患者当时的病情反映出来，对病情的发展也没有做出分析；有的病案中没有实验室检查与影像学检查的相关记录，即使有记录，也没有对检查结果做出有效的分析记录；有的病案没有对与家属的谈话做出交待，这样当发生医疗纠纷时，对自身很不利[5]。

1.5 上级医师查房流于形式

有的病案上级医师查房记录内容简单、千篇一律，没有对病情的分析与治疗意见，没有自己的观点，往往记录都是某某主任医师同意主治医师目前的诊断和治疗，尽快完善相关检查等，对下级医师的病案只是签名就结束了，也没有指出其病案中书写错误，并要求其改正。而根据《病案书写规范》中要求，上级医师查房时要有对患者的病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析、及下一步诊疗意见等记录[6]。

1.6 病案管理人员水平有待提高

基层医院工作人员数量有限，仅有少部分医院的档案管理人员是学习档案管理专业的，多数基层医院的档案管理人员都是兼职人员，由于没有专业的知识，对于病案的收集、整理、保管、分析等问题都不清楚，使得病案的不合格率增加。

2 对基层中医病案书写中存在的问题给出建议和意见

2.1 基层中医病案书写中存在的问题原因

第一，基层医院涉及到的疾病不是很严重，所以医师缺乏足够的自我保护意识，没有认识到，病案的不准确、不充分会在医疗纠纷中使自己处于劣势，而且基层医院医师没有足够的法律意识，他们可能都不知道病案是具有法律效应的；第二，基层医院的医生，有一部分没有执业医师资格证，他们对病案的书写格式、书写内容不很明确，再加上上级医师对病案不重视，指导少，要求不严格，没有给出相应的修改意见；第三，很多基层中医院的老大夫重视临床操作，但是却忽视了病案的书写；第四，基层医院很多实习医生，本来实习医生的病案书写是需要经过科主任批准的，但是有的主治医师将病案书写的工作交给实习医生，以减少自己的工作量；第五，医院病案管理方面只重视“量”而忽视了“质”，在病案的形成过程中没有做到层层把关。再者基层医院的工作人员对于自己单位的同事大都熟悉，所以会造成病案质量控制部门顾忌情面，迁就有问题的病案[7]。

2.2 对基层中医病案书写中存在问题给出建议和意见

2.2.1 增强各级医生的责任感 从调查来看，病案不规范的主要原因来自医生本身，首先他们从主观意识上就没有重视到病案规范的重要性，所以要加强医生的职业道德修养，增强医生的责任心和事业心，使他们认识到病案书写的规范，不仅仅是为了应付上级的检查，更是对自己的保护，规范的病案书写可以在发生医疗纠纷时，不至于使自己处于劣势，有效地保护自己。上级医师在查房时，不仅要对病情做出自己的诊断和分析，而且要对于病案中不合理的地方做出修改，并教育主治医师注意病案书写的规范[8]。科主任要明确病案书写的要求，严厉禁止主治医师将病案书写的工作交给实习医生。

2.2.2 提高医生的专业水平 对于基层医院来说，他们更看重的是操作，而对于执业医师资格证并不是特别要求。对于这种现象，要对医生给予专业的培训，而且院方要要求医师严格按照《病案书写规范》书写，力求病案做到客观、真实、及时、准确、完整。适当地派遣中级以上医师到三甲医院学习病案的规范书写，并组织医师认真学习病案的书写，以及相关的法律知识，提高医师的法律医师和自我保护意识，增强病案质量的意识。对于病案管理人员，也要定期培训，定期进修，不能只重视医疗技术人员的水平提高，而忽略了病案管理部门的专业水平[9]。

2.2.3 健全医院管理制度 第一，成立病案管理委员会，他们履行管理和监督的职能，并制定严格的病案书写规范，严格的执行三级医师签名把关。对于不合格的病案，追究其主治大夫与上级医生的责任，给予相应的惩罚；第二，将《病案书写规范》发给医师，做到人手一份，并监督医师对《病案书写规范》牢记于心；第三，医务科不定期的对医师开展关于病案书写规范的专题讲座，特别是对新招聘的医师和刚毕业的学生进行岗前培训；第四，对医师不定期检查其病案书写情况，严格要求对于新入院患者首次病程记录必须在8 h之内完成，住院记录必须在24 h之内完成，并检查其病案书写是否规范、是否准确；第五，病案管理委员会将病案分类，甲类病案给予奖励，乙类病案不奖励不处罚，丙类病案给予扣除奖金等处罚[10]。

2.2.4 提高基层医院病案管理技术 基层医院的各项技术相对三甲医院来说都比较落后，病案管理也不例外，主要原因是基金和人员素质跟不上，虽然电脑技术已经普及，但还有部分医院的病案是采用手写的方式记录的，这样落后的管理技术会使得以后查找资料十分困难，加重了病案工作人员的工作量。就这方面而言，医院管理人员应该与政府交涉，争取到足够的资金，病案管理的现代化。

3 病案书写规范的意义

3.1 保护自己

近几年，随着人们的法律意识逐渐增强，人们的维权意识也逐渐提高，患者在看病的过程中，不仅对医生的专业水平提出很高的要求，而且对医师的服务态度提出了要求，所以医患矛盾日益突出。还有一些心怀不轨的人，想要借着医院或者是医生的漏洞狠敲一笔，如果医生的病案没有书写规范，这就给这些人提供了很好的借口，虽然医生没有做错什么，但是病案不规范、不合格，就损失了保护自己的一份相当重要证据。

3.2 提供学习的资料

对于新招聘的医生，规范合格的病案不仅能让他们学习到疾病的分析、诊断、治疗、预后的系统过程，以及突发情况的处理方法，而且可以让他们学习规范的病案书写规则，有利于新医师的快速成长，提高他们的工作效率，进而提高医院的整体效率。

3.3 提供科研证据

科研成果应用于临床的同时，临床工作能验证科研成果的准确性，从而反馈给科研人员；科研人员会从临床工作的反馈中，对研究成果的不足之处做出改正，进一步使临床受益，这看似是一个简单的循环，但是它是医疗技术进步的毕竟之路，而病案正是提供给科研人员反馈的最佳资料。而且病案中对诊断过程、检查过程、治疗过程都有记录，是临床医学与基础医学相结合的产物，是临床工作人员劳动的证据[11]。

4 讨论

在基层中医院，由于医疗人员法律意识和自我保护意识的薄弱、医院管理方面的欠缺、以及基金的问题，病案的不合格率居高不下，为此，院方与政府需要采取一系列的措施来提高病案的合格率。病案作为录患者病史、症状体征、治疗过程等的原始资料，有着重要的意义，包括发生医患纠纷时，为医生提供有利的证据；为科研工作提供及时准确的反馈信息，以促进科研工作的发展，促进医疗技术的进步；为新一批的医生提供学习资料，促进小医师的成长等。所以解决基层中医院病案书写中的问题势在必行。

[1]顾国龙.电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议[J].中国医药导报,2011,8(27):119-121.

[2]胡磊,李红松,杨雪梅,等.中西医结合病案的中医内涵缺陷与改进措施[J].北京中医药,2010,29(5):354-356.

[3]符逢春,王萍,林辉,等.病案书写对学生中医辨证思维形成的影响研究[J].中医药管理杂志,2011,19(10):984-985.

[4]高蕾,刘铁军,陈曦,等.中医病案书写中所面临的问题[J].长春中医药大学学报,2010,26(2):314-315.

[5]李继珍.中医医院如何适应病案管理的质控要求[J].中国病案,2010,11(1):24-25.

[6]姜星火.从中医病历书写谈中医教育[J].光明中医,2010,25 (12):2348-2349.

[7]黄贵英,黄晓君,徐晖,等.论病案书写质量的“七性”[J].贵阳中医学院学报,2012,34(6):267-268.

[8]苟文伊，任钦.1336份终末病案质控分析[J].中国病案,2015,7 (10):30-33.

[9]邝玉玲.从医疗纠纷角度分析门诊病案书写质量问题[J].检验医学与临床,2013,10(12):1582-1584.

[10]周军,李清.综合医院中医病案质量分析[J].中国病案,2012,13（7）:23-25.

[11]李锦红，李胜伦.病案中常见错别字的原因及危害因素[J].中国病案,2010,11(11):10-11.

Problems and Countermeasures in the Writing of Medical Record in the Basic Level

ZHAO You-nian，MA Sheng-yuan
Department of traditional Chinese medicine,people's Hospital of Buerjin County,the Xinjiang Uygur Autonomous Region，Buerjin，Xinjiang，836600 China

Medical record is a traditional Chinese medicine to record the occurrence of disease,the development of disease,disease diagnosis,treatment and prognosis of the disease,it is a legal effect,in the settlement of medical disputes, medical insurance compensation,etc..The quality of medical record can directly reflect the work level and style of a medical unit.The author finds out the problems in the writing of basic medical records by investigating some basic medical records.This paper first puts forward the basic requirements of medical record writing,as well as the problems in the writing of basic medical records,and then analyzes the reasons for writing the problem of basic medical records and gives reasonable suggestions and opinions.

Basic Chinese medical record;Writing;Problems and Countermeasures

R197.4

A

1672-5654（2015）12（b）-0150-03

2015-09-17）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.35.150

赵有年（1978-），男，甘肃白银人，本科，主治医师，主要从事中医内科临床工作。