医师多点执业应把握“自由”原则

2015-01-27李晓梦

中国卫生产业 2015年35期

李晓梦

福建中医药大学，福建福州 350000

一直以来，多点执业都受到了社会各界的广泛关注。2009年4月，在《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中国务院提出了“研究探索医师多点执业”的要求，各省市都在积极的进行试点。但是，多点执业新政提出后的几年时间以来，政策实施的情况并不理想，多点执业的开展遇到了各种困难。我国现有的医师执业制度与我国社会发展已经明显不适应。将目前体制下的医生从“单位人”的束缚中解放出来，使其恢复自由人或者职业人的身份，是医师多点执业长足发展的一个必然要求，这已经是学界对多点执业制度的一项共识。

1 我国现行的单位人制度的缺点与不足

我国医师目前的“单位人”制度，不仅表现在医师的学习培养、职称考评、工资福利等都由其所在医院承担，还表现在发生医疗事故时事故责任主要由医师所在的医院承担。我国《侵权责任法》医疗损害责任中明确规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”此条规定就是受到医师“单位人”制度影响的一个重要表现。

1.1 单位人制度制约了医师的权利

注册医生在“单位人”框架下，只能选择在一家医疗机构执业，也只能从该家医院获得工资。根据现行的《执业医师法》和相关法规规定，医师的执业地理范围被限定，在限定的执业点外的行医行为，即使是合法行为，一旦出现事故，也不受《执业医师法》的保护。更别提医生和其他医院签约从事诊疗活动，虽然在《医师执业注册暂行办法》中提出了医师在两个以上执业地点时另行规定，但是这个“另行规定”的具体内容还没有在任何法律中有所体现。医生不能自由处分自己的医学知识和专业水平，同时也制约了医生获取相应的收入的权利。医师无法将自己的医学知识和医疗技术最大化地服务于人民并且转化为收入。

1.2 “单位人”阻碍多点执业

学界普遍认为阻碍医师多点执业推进的主要原因之一就是我国现行的医师“单位人”制度。僵化的人事制度腐化和制约了医生提供优质医疗服务的积极性和主动性，限制了优质医疗人才的合理流动和下沉，造成我国优秀医疗人才的缺乏和不合理配置。我国“看病难、看病贵”的存在正是由于医疗资源的不合理配置造成的。

1.3 单位人制度与国际脱轨

分析世界各国医疗体制发现，无论是发达国家还是发展中国家，大部分都奉行“医师自由”的制度，医师不固定属于某一医疗机构，医生与医院的关系是平等的，更确切的说是一种协作关系。在美国，医师独立于医院之外，双方是合同关系，医师可选择在注册的州内的不同医疗机构行医；英国与德国相似，允许医师自由执业[1]。在澳大利亚，非全职业医师可以选择在3～4家医院工作。在发展中国家，选择在多家医院执业是医师的权利和自由。在泰国，69%的公立医师拥有两份工作，在印尼和孟加拉国，从事着私人医疗活动的政府医师占到80%以上。

2 “单位人”制度缺点与不足原因分析

对多点执业的政策，公立医院普遍不接受甚至排斥。不难理解，医院管理者担心自己辛苦培养出来的人才，流入其他医院，每位医师的时间和精力是有限的，医师多点执业多少会影响到本院的工作，变成了“种了别人的田，荒了自家的地”，故而不同意医师到其他医院执业[2]。从当前各省颁布的文件来看，大多数都要求医师申请多点执业首先要得到第一执业地点医院的同意，如果公立医院的管理者没有本着“公益性”的原则，不允许本院医师多点执业，或者迫于国家政策的压力，假意支持多点执业制度，但是在职称评定或者福利等方面限制多点执业的医师，多点执业就不可能实现。另一方面，虽然目前多数省市将多点执业由原来的审批制变为登记制，多数医师还是担心自己在原单位的各种福利受到影响而止步多点执业。

“单位人”的人事制度和《医师法》中的规定以无形的绳索将医生和固定的一家医疗机构绑在一起，有限的优质卫生人力资源得不到的合理配置，在这种情形下，绝大多数优秀医师为了自身更好的发展会选择大型医院作为平台，大型医院在医疗设备，医务人员和病患资源3个地方都形成了虹吸现象。而基层医院和民营医院得不到优秀人才的补充，医疗服务水平和服务质量难以得到全面提高。固有的体制和相对固定的收入磨灭了医师向社会提供优质医疗服务的积极性。同时，不改变“单位人”的体制，就无法打破“以药养医”的模式，从根本上构建合理的“以技养医”。

3 改革“单位人”需构建“自由人”制度

在国际上，医师自由执业已成惯例。通常认为，医师自由执业指的是持有执业证的医师，可以自由选择从事个体行医，开办个人诊所、或者与其他执业医师合伙行医，或者可以受聘于数家医疗机构从事诊疗活动。我国学者对于“自由人”的理解，笔者认为可以从3个方面来进行简单的分析，第一，谁是允许医师多点执业的主体，即医师进行多点执业要经过谁的同意；第二，多点执业需要办理什么样的手续；第三，第一执业地点是否有权利参与进执业收入的分配。

3.1 “自由人”的内涵

根据原卫生部的《通知》：“医师受聘到其他医疗机构执业，应当经所在单位和相关卫生行政部门批准，并在《医师执业注册证》中增加执业地点。”这就是说，只要在当前的体制下，经过所在的医院的同意和批准是医师多点执业的大前提。第一执业地点医疗机构是审批多点执业资格的主体之一。这意味着“自由”还是被“第一执业点的医院”披上了枷锁，医师并没有解开医院体制的束缚，医师还是从属于第一执业地点的医院，而不是独立于医院之外，一些学者提出，为了便于监管医师多点执业行为所获取的报酬，同时使患者的利益得到保护，多点执业医师的劳务收入应进行单位间结算[3]，医师多点执业的报酬不是由多点执业的医疗机构直接发放，而是由医师所在的第一执业地点的医疗机构，按照合理的原则和比例，统一分配同时承担部分医疗风险。笔者认为这种尝试在本质上与第一执业地点医院派遣医师到院外会诊有异曲同工的意思，其忽视了多点执业这项制度的本身是让医师从“单位人”的束缚中解放出来。

3.2 “自由人”范围的争议

对于“自由人”的范围，存在着争议。有的学者主张，多点执业的医师在第一执业医疗机构之外应按照自由人来管理。同时建议医师执业风险由既往完全由医疗机构承担，变革为医疗机构和个人承担两种模式，具体实践就是医师在原执业机构执业产生医疗风险仍由第一执业机构承担，除第一执业地点医疗机构外产生的风险应由其本人承担[4]，这使得几个医院间有了主次之分。另外一些学者主张，医师受聘于2个以上的医疗机构，几个医疗机构之间应该处于同等地位，医师在各个机构耗费的时间和精力应该均衡，第一执业地点的医院与其他执业地点的医院不存在主次之分，不能厚此薄彼[5]。笔者认为第二种理解更能与国际上的医师自由执业接轨。但是第一种路径可以作为改革过渡时期的一种相对柔性的措施。

4 对“自由人”改革的建议

恢复医师的“自由身”，笔者认为首先要修改和完善相关法律。法律是“自由”的支撑。因此，明确医生独立的法律地位必须要有法律的支撑，明确权利和义务，而不是只有与当前法律相互矛盾的政策，否则医师多点执业只是纸上谈兵。其次，改革多点执业申请手续。改变以往多点执业要向第一执业地点的医院申请的前提，只需要向卫生行政部门或有权利的医师行业协会申请，经审批，在医疗技术和道德水准都符合准入标准即可通过。再次，劳动协议可以作为医生与各个医疗机构间的桥梁，通过协议约定明确权利义务。医师多点执业涉及多个群体利益的博弈，其道路一定是布满荆棘的，改革之路不可能一蹴而就，过于激进的改革反而可能会起到反效果。因此我们先寻求一种在过渡时期的措施，部分学者建议在改革过渡期，可以比照《劳动合同法》，医师与多地执业机构间以签订劳动合同的形式，协调和明确各方权利义务内容，有利于解决利益各方担忧的问题。