老年性髋关节置换术后肺栓塞的诊疗与体会

沈伟明 高 兵 陈继亮

老年性髋关节置换术后肺栓塞的诊疗与体会

沈伟明 高 兵 陈继亮

目的总结老龄患者全髋关节置换术后肺栓塞的诊断与治疗及预防。方法对2003年3月～2012年3月189例老年性髋关节置换术后出现肺栓塞的13个病例进行总结分析。结果经诊断、及时溶栓治疗，12例痊愈出院，1例抢救无效死亡。结论深刻认识老年性髋关节手术后并发肺栓塞的危险性，做到早发现早治疗，提高抢救成功率，明确唯有预防才是肺栓塞最好的治疗。

老年；髋关节置换；肺栓塞；诊疗

由于症状性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）在骨科手术后发生率较低，尽管在髋关节置换手术等骨科大手术偶尔出现严重症状，但仍未引起足够重视，直到2009年中华医学会骨科学分会制定了《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》，大家对骨科VTE预防的认识提到新的高度，也加强了髋关节手术的安全性［1］。2003年3月～2012年3月本科共收治189名髋关节置换的老龄患者，2010年以前出现手术后肺栓塞11例，其中1例死亡，2010年以后出现手术后肺栓塞2例，因发现及时，抢救成功并痊愈出院。现结合文献资料谈谈我们的教训与体会。

1 资料与方法

本组13例髋关节置换术并发肺栓塞的老龄患者平均年龄76±2）岁，男女比例为4：9。有9例患者术后2～8 d内均向医生诉突然出现胸闷、气短、咳嗽、心跳加快、意识障碍等症状，进行动脉血气检查可见低氧血症和低碳酸血症，心电图可见窦性心动过速，不同程度出现V1～V4的T波倒置和ST段异常、SI、QⅢ、TⅢ，影像检查胸片多数可见肺部阴影或线影，主动脉或下肺动脉增粗。有一患者出现下肺有楔状阴影，阴影尖指向肺门，据此该组患者肺栓塞的诊断均成立。通过一系列的临床处理后，立即对这些患者予抗凝和溶栓治疗，密切观察病情，调整抗凝药物，除死亡病例外，其他都得到有效治疗并顺利出院。

2 临床体会

2.1 影响髋关节置换术后并发肺栓塞的危险因素

据报道，各种病因引起的肺栓塞中女性好发40～60岁，男性好发70岁以上；术前体格指数（body mass index；BMI）：BMI在26～30的肥胖者发生率3.8%，BMI在30以上的高度肥胖者发生率8.3%，本科这组患者中有8例是肥胖体质，且其中糖尿病患者有2例，冠心病患者有4例，脑血栓和肿瘤各1例。由此可见肥胖、高血压、冠心病、糖尿病、脑血栓等疾病也是危险因素之一。因此，在术前要充分对患者的全身情况进评价，建议患者戒烟、控制血糖血脂及体重，保持健康的生活方式。

2.2 对老年性髋关节手术后肺栓塞危险率的认识与诊断

骨科手术后肺栓塞（PTE）分无症状性、症状性及致死性3种类型，致死性肺栓塞是发病后很快，本组死亡就属于这种类型，因此，对于髋关节术后的患者必须时刻提高警惕，才能避免严重后果［2］。本组这名患者出现胸痛时，因其患有冠心病史，值班医生未引起足够重视只进行一般处理，经全院会诊确诊肺栓塞时已失去抢救机会，特别是髋关节置换的患者多数为老年患者，患者自身疾病一般较多，抵抗力差，一旦延误时机，抢救成功率大大降低。据日本学者的调查，肺栓塞患者呼吸困难憋气89.7%，胸痛、胸闷86.8%，咳嗽60.0%，血痰33.3%，意识障碍28.8%，心悸25.0%，呼吸加快80.0%，发绀60.6%，休克41.4%［3］。因此，术后出现以上症状时要立即引起高度重视并考虑肺栓塞的可能性进行临床处理。

2.3 辅助检查

典型肺栓塞X线片表现是心脏和肺动脉影扩大、肺栓塞区域肺纹理稀少，仅肺梗塞时出现典型的三角形密度增高影，心电图显示右心负荷增加，超声心动图显示肺动脉增宽，右心室扩大及室间隔左移，栓塞肺动脉主干时可探及栓子，动脉血气显示PO2下降和低碳酸血症，检验科检查血栓溶解物D-dimer上升［4］。本组13例患者均不同程度符合以上症状，在临床实践中，我们也深刻体会到PO2下降和低碳酸血症在肺栓塞的诊断中具有重要意义，同时我们也认为放射性核素肺显像是最实用的筛查方法，肺通气和肺灌注显像结合分析能够充分提高肺栓塞的诊断价值［5］。

2.4 肺栓塞的治疗

溶栓、抗凝、介入和外科手术是肺栓塞最为主要治疗方法，超过2个肺叶血管的大块肺栓塞患者，又无溶栓禁忌证时均应积极的进行溶栓治疗［6］。本文12例患者因没有抗凝和溶栓治疗禁忌症，且栓子较小、症状轻微，还未进行栓塞面积评估，因此直接采用药物进行溶栓抗凝治疗，1例因为来不及手术已死亡。溶栓治疗的时间窗为7 d之内，有文献报道7 d以后溶栓治疗组和单纯抗凝治疗组疗效无差别［7］。临床实践中，我们常使用20 000 U/kg尿激酶（UK）或100 mg重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉点滴进行溶栓治疗，疗效显著。当然，在治疗中，我们也积极鼓励患者和家属树立治疗的信心，保持乐观心态，配合医护人员的治疗方案，使整个治疗过程更加顺利。根据多年的临床经验，我们发现肺栓塞患者在为溶栓治疗中容易出血，出血是最重要的并发症之一，据有关资料统计显示发生出血的患者平均在5%～7%，致死率为1%，危险性无疑是极高的，因此在溶栓过程中应密切观察并测定部分凝血活酶时间（APTT），经不断实践总结，我们对不具备溶栓适应证或有禁忌证的患者只单纯给予抗凝治疗，或者采取介入方法直接溶栓或手术取栓，都取得良好的疗效。

2.5 预防肺栓塞的有效方法

老年性髋关节置换的患者不仅身体受到巨大的创伤，而且经济上也面临着很多压力，如果术后又并发出现肺全塞无疑是雪上加霜。在实践中，我们深刻地认识到预防肺栓塞的重要性，它不仅可以减轻患者的痛苦，使生活质量得到提高，同时也减轻患者的医疗费用负担。从2010年起，我科严格按照中华医学会骨科学分会制定了《中国骨科大手术静脉血栓预防指南》指导临床工作，2010年3月～2012年3月共收治107名髋关节置换术的老年患者，仅2例出现肺栓塞（PE），但因诊断明确，抢救及时，患者痊愈出院。我们总结了预防肺栓塞最重要的是： （1）要防患于未然，从根源上出发，解决发生下肢深静脉血栓的可能性；（2）一旦发生血栓，要立即采用物理疗法（包括术后早期运动疗法、弹力袜以及循环压力泵）或者通过阿斯匹林以及潘生丁等药物阻止血栓进入肺动脉［8］。

［1］ 梁泳. 髋关节置换术后并发肺栓塞的诊断与处理［J］. 河北医学，2008，14（7）：836-838.

［2］ 姚长海，侯树勋，文仲光，等. 骨科手术后肺栓塞的诊断与治疗［J］. 中国矫形外科杂志，2003，11（1）：30-33.

［3］ 中华医学会骨科学分会. 中国骨科大手术静脉血栓预防指南［J］.中华骨科杂志（电子版），2009，3（3）：380-383.

［4］ Bruce W，Vander Wall H，Peters M，et al. Occurrence of Pulmonary thromboembolism immediately after arthroplasty［J］. Nucl Med Commun，2001，22（11）：1237-1242.

［5］ 刘小龙，李健，王珍，等. 人工关节置换术后肺栓塞3例诊治体会［J］. 山东医药，2003，43（20）: 26.

［6］ 詹俊新，戈涛. 髋关节置换术后并发肺栓塞放射诊断与处理［J］.中外医疗，2009，28（23）：140-141.

［7］ 庄金满，赵军. 下肢深静脉血栓手术取栓与介入取栓疗效的比较研究［J］. 中国微创外科志，2010，10（12）：1075-1078.

［8］ 李俊岐，姜世平，徐谦. 骨科术后肺栓塞的早期诊治和预防［J］.临床军医杂志，2008，36（4）：607-608.

Diagnosis and Treatment of Pulmonary Embolism After Hip Replacement Surgery in the Elderly

SHEN Weiming GAO Bing CHEN Jiliang Department of Orthopedics，the People's Hospital of Zhangzhou City，Zhangzhou 363000，China

ObjectiveThis article looks into the diagnosis，the treatment and the prevention of pulmonary embolism after total hip replacement for the aged.MethodsWe analyzed the 13 cases of the pulmonary embolism after total hip replacement，which were among 189 cases of the total hip form March 2003 to March 2012，then made a summary of the analysis.ResultsOf the 13 cases researched，12 received timely diagnosis and recovered well after thrombolytic therapy and 1 died.ConclusionBe aware of the danger of pulmonary embolism after total hip replacement for the aged. Try to diagnose and treat it as timely as possible to improve the success of emergency treatment. Wake up to the fact that the best treatment of pulmonary embolism is prevention.

Old，Hip replacement，Pulmonary embolism，Diagnosis and treatment

R681

A

1674-9316（2015）31-0045-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2015.31.032

363000 福建省漳州市人民医院骨科