推进标准化管理走向新常态

■ 阎惠中

推进标准化管理走向新常态

■ 阎惠中①

标准化管理 管理常态化 长效化

由于整顿、治理与改革的需要，标准化管理走上医院管理前台。强化标准化管理针对什么问题，怎么解决的，有什么经验与理论创新，是否创建了新的工作方式？回答这些问题，有助于标准化管理走向新常态。

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标准化管理是医院管理、质量管理的基础。在某个时期，由于整顿、治理与改革的原因，需要强化标准化管理，让其登上医院管理前台。在新形势下，构建新的标准体系，提高标准化管理的实用性、针对性与有效性,以达到保质量、保安全、保发展的目的。强化标准化管理，需要认清针对的是些什么问题，从哪些方面强化了标准化管理，是否建立了新的工作方式，是否推进标准化管理走向了新常态，这是本文要讨论的问题。

1 认识医院现状，针对存在问题强化标准化管理

党的十八届三中全会提出了“全面深化改革”的任务。习总书记代表政治局向全会作说明时，首先摆出了前进道路上的问题。三中全会后，开展了党的群众路线教育实践活动，中纪委巡视团对省市及部委列出了“问题清单”。 四中全会提出“全面推进依法治国”，对强化标准化管理具有重大指导意义。在新形势下全面深化改革，必须有发现问题的敏锐、正视问题的清醒与解决问题的自觉[1]，必须认清强化标准化管理的政治大环境。

改革开放以来，我国各种行业、各种组织都有属于自己的问题。公立医院发展很快，成绩很大，但问题也很大，有些问题世界罕见。从全国看，主要问题是：财政支持长期不到位，又鼓励医院跨越式发展；医院存在“三个过度”（过度扩张、过度特需、过度医疗），看病贵成为严重社会问题；医患关系恶化，公立医院成为医改难题。公立医院是一定要发展的，医疗技术是一定要提高的，但不能主要靠患者埋单。畸形的过快发展，使医疗不安全因素增多，医院摊子大了，新技术、新设备多了，患者多了，医护人力严重不足，用药不合理，有些检查与手术适应症掌控不严。医院的繁华表象之下，医疗事件增多，伤医事件频发。有眼光的医院管理者看到了问题，强化标准化管理，认真治理医院，解放军总医院的经验具有普遍意义[2-3]。

这些年，很多医院总结管理经验，推出管理创新，出专著，发论文，但缺少认真剖析医院的“乱”，一切都像是“由比较好到更好”的改进。即使指出了问题，不外是管理方法落后，或是优质服务存在缺陷，难得涉及到公立医院公益性的根本问题与引发医疗事件的根本原因。不能严肃地指出问题，管理研究的背景模糊起来，改进缺乏针对性，工作失去重点，研究结论也就虚浮起来。能否讲清楚标准化管理针对的问题，考验着医院管理者的胆识。

2 标准化管理新常态的品质在于针对性与长效化

常态就是日常的状态、工作的正常状态。常态化符合标准的本质涵义，符合标准化管理的根本价值。标准是凝固在事物中最本质、最稳定的东西，反映的是一种常态。有了常态化的标准体系与常态化的管理，医院才能实现惯性运转，降低日常管理成本，保证全医院统一的、同质化的医疗服务，使领导放心、医务人员放心、患者放心。这些年，每遇到什么检查评比，尤其医院评审，就要紧急动员，大搞突击达标，造成忙乱，甚至弄虚作假，反映了老常态的管理存在重大缺陷。标准化管理是常态化的，又是动态化的。处于改革中的社会，基本上是动态的，为之服务的标准制度也基本上是动态的。环境在不停地变化，科学技术在不停地发展，问题层出不穷，治理方法也随之应变，标准制度也随之改变。不过，变中有不变，标准制度在一定的领域内、一定的时间内，是可以并应该是相对稳定的，治乱与求稳是可以统一的，旧常态在动态中转化成新常态。新常态的标志是，建立起了新的标准体系，发扬标准自觉，一切依靠标准制度管人管事，医院按照规划发展，规模符合编制，保证医院安全、有效、方便、价廉地运转，医患满意度逐步提升，新常态的核心是实现治理的长效化。

应该建立比较完善的医院标准体系。现今尚没有公立医院管理条例，没有医院编制、岗位设置与人员职责，工作制度与技术常规是碎片化的，近年来出台的很多标准制度往往是应急性的、纠错性的。建立标准体系是一项重要的基础性工作。庞大的标准体系需要先构建一个框架，构建框架体现出处理一个知识体系的能力与从一般到特殊的转化能力。很多医院尚缺欠这方面的能力。有一篇标准化管理文章对“框架”是这样说的：“在粒度上细化到每事、每人、每时，将每一个操作片段与患者的整体质量安全绑定在一起。”[4]细密到“粒度”与“片段”，就不是框架了！框架的品质在于条理性与容纳能力，讲的是组织结构、编写的体例。标准体系框架与标准体系，不能混为一谈。标准化管理有自己的知识体系，需要认真学习。在《标准化管理》这本教科书中，把“框架”简化为标准体系结构图和标准明细表，把一个个标准按层次和类别放进去，使每个标准找到自己的位置（编号）[5]。框架内放进了标准，就成了标准体系。标准会越来越多，框架构建不好，就要乱套。对框架的理解与构建，代表了医院标准化管理的水平与标准体系的水平。

标准化管理需要一个常态化的运行机制，制定标准、实施标准（可细分为宣教、贯标、考评与奖惩）、修订标准形成一个连续性的过程。日本有“始于标准，终于标准”的说法，是PDCA管理循环的具体运用。这个运行机制看来简略，但内涵丰富，不同的管理者在运行中有不同的工作目标与工作方式，需要研究新常态的推进方式。

3 “医院机关在行动”是传统的标准化管理工作方式

在医院，一讲到标准化管理，最突出的就是“医院机关在行动”，这是一种老常态。

医院标准化管理是由国家卫生主管部门主导的。1958年，国家卫生部发布了《综合医院工作制度》与《综合医院工作人员职责》；1962年，军队卫生部出版了《医疗护理技术操作常规》，医院管理标准体系有了一个雏型。改革开放对医院标准化管理是巨大推动。1982年，国家卫生部颁布了《全国医院工作条例》，医院管理有了法律意义的依据。2009年发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》与其后发布的一系列政策文件，从管理体制与管理机制方面，开始为公立医院研究制订管理法规。与此同时，卫生部发布了《医院评审标准》、《医院管理评价指南》、《综合医院建设标准》，开始为现代医院制订管理标准。同时陆续发布了重症医学科、血液透析室、消毒供应室等科室的管理指南。对高新技术，如器官移植、干细胞移植、心血管介入技术制订了监管办法，实行技术准入管理，甚至对胃镜与牙钳的清洗消毒也做出了规定。可以说，上级主管部门几乎把医院标准化的主要内容都有了规定。

医院机关承担的是标准化管理二传手的角色，具体编写本医院的标准制度，并在科室落实。医院标准化管理的最大本事，一是构建标准体系框架，整理好上级不断发布的标准制度；二是在落实上见效果。几轮医院评审证明，二传手并不轻松。每次评审前，都要做不少“补救”工作，表明管理常态化尚有很多缺陷。说是“医院机关在行动”，实际上，当然是整个医院在行动，科室肯定也在行动，但机关角色不能太突出！写文章、做报告的都是机关，科室人员主要是培训、考试的对象，是标准知识竞赛场上的演员，在贯彻落实中频频接受检查，做得不好被扣奖金。这种局面会影响科室的积极性，影响标准化管理在科室的贯彻落实。这种工作方式应当转变。

4 “以科室为中心”是标准化管理新常态的工作方式

医院科室是救死扶伤的场所，是现代医学进步的发源地，是产生医疗问题之地，从而也是医疗标准的发源地。卫生主管部门颁发的技术标准，多委托各专科学会起草，学会的专家们就工作在医院科室。医院机关强化标准化管理应该“以科室为中心”，紧跟高新技术发展，近身观察新一代医务人员的发展变化，观察患者的变化。多数患者有了医疗保险，对医疗服务要求高了，医疗消费意识浓了，感恩意识淡了，感觉到这些变化，才能理解医疗纠纷增多的原因，才知道需要制订些什么标准。

现在许多大医院在创建研究型医院。国家已经开始对转化医学中心、临床医学研究中心、国家重点专科中心及重点实验室进行评审认证。国家是很重视抓科室的！创建研究型医院应该从创建研究型科室起步，首先应该制订出符合医院实际的科室合格标准。

应该让科室多多参与制订标准与完善标准体系的工作。医院标准制度从使用范围可分三大类。一类是全医院必须统一的，如人员守则、人员职责、各种会议与值班及安全管理制度；另一类是需要基本统一的，如主诊医师负责制、临床路径、手术制度等；还有一大类属于专科领域的，则不必统一，也不可能统一。医院标准编写应有分工。机关负责编写《医院管理手册》，构思总体框架，编写总目录，具体编写全医院通用的与医院层活动有关的各项标准制度。科室的标准制度，可分工科室编写。《XX科室管理手册》由科主任担任主编，机关提供上级下发的标准资料，提供编写指南。分头编写，统一印制。科主任如何管好科室，是责任，也是职权。让科主任根据医院的统一规划，按照自己的意志管理科室，更有激励意义。让科室编写管理手册，是“以科室为中心”工作方式的重要标志。这也是一项竞争性的编写活动。有些科主任怕麻烦，宁肯用现成的。如果把各科室的管理手册摆出来交流，并从中评优选优，产生范本，评选重要诊疗护理操作的最佳标准，科主任们就会行动起来。同时要下决心减少对科室的例行检查，提高科室的自控能力。

“以科室为中心”的工作方式，对机关工作不是削弱，而是加强。医院机关始终是整个大链条上的二传手，在医院始终处在主导地位。但工作重心必须放在科室，大量工作发动与依靠科室去做。不是机关去管住科室，而是帮助科室管好科室。要拜科室为师，给科主任当好参谋助手，不要让科主任因编写标准影响临床工作。全国正在进行的群众路线教育实践活动，倡导“走基层，办实事”，医院机关应从中受到启发，摸索标准化管理新常态的工作方式，处理好机关与科室的关系。

5 让更多的科主任成为标准化管理的领军人

科主任、护士长是医院标准化管理承上启下的核心人物。“以科室为中心”的工作方式，实际上就是以科主任为中心强化标准化管理，让科主任成为管理的领军人。

我一直保留着2003年11月22日的《解放军报》，上面有关于解放军总医院检验科主任丛玉隆教授的一篇报道[6]。2003年，丛教授用3天时间把已有10年历史、几十万字的《科室质量管理手册》修订一新。规定了从采集标本、检验标本、反馈检验结果以及每个环节的室内质控标准，使检验科实现了科室管理现代化、质量管理制度化、操作规范程序化、信息传递网络化，具有了国际先进水平。报道中讲了一个小故事。丛玉隆教授发现一位尿蛋白四个“+”的慢性肾炎患者突然转阴了，他了解到是用青霉素小瓶送来标本的。于是做实验，观察不同浓度的青霉素对尿蛋白的影响，及时通告科室，不能再使用这种代用容器。同时对临床正在使用青霉素的患者观察对比，研究何时采尿样影响最小。丛教授在专业实践中，抓技术、抓管理，与标准化科研联系在一起。他深深认识到科室保持受控状态是多么重要，全院协作推进标准化管理是多么重要。这个典型事例生动地表明，科主任在标准化管理中多么富有潜力与能力。强化标准化管理需要深入科室去发现、去扶持、去提高、去宣扬这样的典型，应该出更多这样的典型。需要与科主任们进行深度沟通，让他们对标准化管理讲出真心话，鼓励他们总结经验，写文章。仅仅写怎么做是不够的，要有思想性与理论性。可以适时举办“科室标准化管理论坛”，编印“科室标准化管理论文汇编”，让科主任都行动起来，提高标准化管理的水平。

6 努力提高标准化管理的实际效果与人性化水平

标准化管理通过管岗——管人，达到管事的目的。岗位（职位）在一个较长时间内是稳定不变的，工作人员在一定时间内固定在岗位上。人员岗位职责是非常重要的管理标准。管人最难，人与人之间有工作关系、利益关系，还有情感关系。设计标准体系时，要处理好这几方面的关系，既要保护患者的利益，又要维护医务人员的利益。这些年推行优质护理，要求护士为患者做很多好事，在目前条件下，需不需要、能不能够做这么多好事？需要制订出患者真正需要、又能做到的服务标准。JCI标准ACC.1.2规定：“有关治疗造成患者经济困难时，医院寻求克服困难的途径。”我们有些医院规定，患者欠费由科室负责，由医生承担。曾有这样的医院，医护人员深夜去抛弃无主患者。我们与JCI标准有着太大的差距！应该注意标准之间相辅相成的关系。美国为了促使医患关系融洽，强调与患者沟通，制订了《道歉法令》，鼓励医生在工作有缺陷时不要遮遮掩掩，满足患者“讨一个说法”的要求。妙就妙在《道歉法令》颁布之后，又颁布了一项法律：“医生道歉的词句，不能作为证明医生负有法律责任的依据。”这两个法律已在美国几十个州使用[7]。我们什么时候能制订出这种水平的标准体系呢？医院应该进行医疗行业的核心价值观教育，才能为标准化管理打好思想基础。

强化标准化管理取得了什么收效，要请科室人员用事实来回答。用指标数据说话是对的，不过，像平均住院日、患者满意率、差错事故发生率、感染现患率、会诊及时率、病历书写合格率这些指标，即使不强化标准化管理，通过开展优质服务活动、迎接医院评审、加强质量检查，也可以取得同样收效。这些指标对标准化管理是非特异性的。要让科室人员讲，是落实哪些标准制度起了作用，是怎样起作用的，是否建立起了长效机制，是否形成了常态，对自己有什么教育，自己的思想与情感有了什么变化，人员之间的关系有了什么变化。喝牛奶肯定是有好处的，但不能把人的成长发育都归功于牛奶。应该把标准化管理的真实效果总结出来。

7 结语

医院抓基础管理永远不能放松。标准化管理本身是无花果，需要在质量管理、医院管理与医院发展上开花结果，在医改上见成效。标准化管理是否真的常态化、长效化了，要经受时间的考验，先进医院的典型经验，要接受全国医院的检验。

[1] 刘云山.增强问题意识 坚持问题导向[J].新华文摘,2014(15)：1-4.

[2] 阎惠中.强化标准化管理：医院快速发展一剂补药[J].中国医院,2014,18(8)：24-27.

[3] 阎惠中.公立医院改革从厘清“跨越式发展”寻求突破[J].中国医院，2014,18(10)：13-16.

[4] 刘丽华,田鸥,李书章.常态化的医院质量与安全管理标准体系设计[J].中国医院,2014,18(8)：1-3.

[5] 洪生伟.标准化管理[M].6版.北京：中国标准出版社,2012.

[6] 刘渊博,张峰.创新,从小处起步[N].解放军报，2003-11-22(10).

[7] 姚东东.美国鼓励医生向病人道歉[N].健康报,2013-9-26(6).

Promoting standardization management comes to new normal /

YAN Huizhong // Chinese Hospitals.-2015,19(11)：18-20

standardization management, normal management, long term eff ectiveness

With the needs of adjustment, government and reform, standardization management has been implemented in hospital management. What problems can be solved and how to solve? Is there any innovation or experience and whether it has created new management mechanism by strengthening standardization management? Answering these problems can help standardization management comes to new normal.

2015-06-10](责任编辑 郝秀兰)

①中国人民解放军76140部队，541001 广西桂林市西山路8号大院

阎惠中：广州军区联勤部原研究室研究员，全军第二届医院管理学会副主任委员

E-mail：718413244@qq.com