大型综合性医院医疗质量管理的实践路径

■ 何含兵孙兆林王建怡张湘燕林建明吴桂英

大型综合性医院医疗质量管理的实践路径

■ 何含兵①孙兆林①王建怡①张湘燕①林建明①吴桂英①

大型综合性医院 医疗质量

医疗质量是国内外医院共同关注的永恒主题，是医院生存与发展的根本。本文基于贵州省人民医院医疗质量管理的实践，从加强质量意识教育、健全制度机制、突出管理重点等方面探讨了大型综合性医院的质量管理路径。

随着医药卫生体制改革的不断深入和疾病模式的转变，患者对医疗质量期望值不断提高，医院所面临的市场竞争日趋激烈，医疗质量已成为医院增强可持续发展能力的核心。因此，医疗机构应努力采取切实有效的策略和措施，以“优质、高效、低耗”的医疗服务求生存谋发展。一直以来，贵州省人民医院秉持“依法治院、质量立院”的战略，坚持走内涵发展的质量效益之路，积极更新管理理念，创新管理模式，完善管理措施，实现了医院健康快速发展。

1 加强质量意识教育，从根本上强化质量是立院之本

1.1 强化质量意识

通过“大质量”观念和现代医学模式教育，使员工认识到质量是患者的生命，也是医院的生命。积极开展医疗质量“流动红旗”、“优秀诊疗组”评比，召开医疗缺陷听证会、医疗纠纷问题分析会、各级医师会、科主任沙龙等多种形式的质量安全研讨会。在全院叫响“我的岗位无缺陷、我的身边无隐患”的口号，形成重质量、抓质量的良好氛围。

1.2 强化法规意识

在知法、懂法、用法上下功夫，邀请知名法律专家来院进行《侵权责任法》、“医疗纠纷防范与处理”等方面内容的授课，强化医护人员的法规意识，做到依法执业、依法行医。

1.3 强化医德意识

积极开展职业道德大讲堂、大讨论、重温希波克拉底誓言等活动，树立“明礼知耻，崇德向善，悬壶济世”的大医精神；通过医院主题年、医院文化活动月、“优质服务窗口”评选等活动，牢固树立“病人至上”的服务意识。

2 健全长效机制，从体制上打牢质量建院的基石

2.1 建立质量监控组织

我院建立了三级质量监控组织架构。在决策层面上，建立以院长为第一责任人的医疗质量管理委员会；在管理层面上，完善由分管副院长牵头的医疗、护理、药事、门急诊、院感、输血、病案等7个专项管理组织机构；在执行层面上，完善由科室主任、护士长组成的医疗质控小组，负责本科室医疗质量的自查监控。各层级职责明确、各司其职、上下互动、齐抓共管。

2.2 完善以质量为轴心的制度体系

根据国家、省卫生计生委的相关政策要求，立足于基础（结构）质量、环节(过程)质量及终末（结果）质量等全面质量管理，完善各项医护制度和操作规程，建立了预防差错事故的“两项机制、两项制度”，即风险防范评估机制、风险防范呈报机制、风险防范分析制度、风险隐患整改制度，各规章彼此衔接、环环相扣，真正做到了用制度管人、管事，把安全隐患找出来、把配套措施定出来、把职责任务分出来。

2.3 加强岗位培训，夯实基础质量

以基本理论、基本技能、基本操作(简称“三基”)为培训重点，建立完善岗前培训、继续教育、年度考核制度。实行岗位练兵三级负责制，实现了“三基”培训随机化、理论考核常态化、考核管理系统化。

3 突出工作重点，从管理上全面提升质量安全效益

3.1 落实医疗核心制度，持续改进医疗质量

由于医疗技术的半衰期短于医疗服务的半衰期，服务已成为医院最值得挖潜的差异化竞争手段，医疗界出现了由“重硬件”向“重服务”转变的人性化趋势。为此，我院围绕“一切为了患者、为了患者一切、为了一切患者”的宗旨，以放心的服务质量、规范的服务行为、简化的服务流程、优雅的服务环境为患者提供全方位的立体化服务。

3.1.1 实施全程监控，保障质量安全。定期开展季度质量检查，重点监控与评价首诊负责制、医师查房、危重患者抢救、会诊等14项核心制度的落实。开展医疗质量安全活动月，包括副主任医(药、技)师新文献报告会、主治医师查房和住院医师临床技能考核，病历书写缺陷与不合格处方公示，医疗质量与安全病例分析讨论会等活动。加强医疗技术的分级、分类管理，建立手术、麻醉、介入和内镜等医疗技术的动态准入管理和高风险诊疗技术档案；完善新技术项目的伦理审查、追踪监管和风险预警机制。实施以环节质量为重点的全程监控模式，由院质量管理科与科室质控小组配合，从患者门诊流程和住院患者诊疗流程的各个环节入手，监控质量动态，尤其对辅助医疗环节，如手术室、麻醉科、检验科、放射科等质量指标进行实时监控，紧紧盯住影响医疗质量的危险因素和薄弱环节，有针对性地解决问题与缺陷。建立重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和事故；完善患者身份识别制度和程序，实行住院患者唯一病案号管理、条码管理以及“腕带”识别；落实手术安全核查制度，实施“三步安全核查”，防止手术患者、部位及术式错误；落实临床“危急值”报告、追踪、处置制度；实施临床路径，将患者的诊疗流程标准化，确保患者在正确的时间、地点得到正确的诊疗服务，达到最佳的诊疗效果。

3.1.2 强化服务意识，优化就医流程。医护人员幽默、热情和积极的态度是对患者最好的情感支持[1]。我院本着“亲患、爱患、利患”的原则，做到“三一”，即患者入院一张笑脸、患者住院一片热情、患者出院一路祝福；推行温馨服务，做到“六多”，即多微笑、多介绍、多问候、多解释、多安慰、多指导；积极开展“志愿者服务”系列活动，深入基层义诊，提供健康咨询、宣教等助患服务。建立快捷的诊疗流程，按照“程序最简、效率最快、时间最短”的要求，从患者最不满意的地方改起，从患者最需要的地方做起，优化服务流程，实现入院有人接，手续有人办，检查有人陪，出院有人送；推行无节假日门诊、分时段预约诊疗、“先诊疗、后结算”、专业导诊、弹性错峰排班等便民服务；合并中西药房、建立门诊疑难与复杂病例多学科会诊中心，极大地方便了病人。

3.1.3 加强情感沟通，改善医患关系。医疗质量管理由技术性管理和人际关系管理组成[2]。据国际医院管理机构调查，65%的医疗纠纷案例与医患之间沟通不够有关[3]。为了做到有效的医患沟通，我院建立了医患沟通制度，成立了医患关系办公室，妥善处理医疗诊治过程中发生的问题，构建了一个和谐的医患沟通平台。患者有权利参与选择合适的检查和治疗方法，保证其得到足够的有关质量的信息[4-5]。为此，我院建立了治疗自主权、病人选医生以及病人知情权制度(一日清单制和病情告知等)，充分尊重和维护患者的选择权和知情权。严格要求医护人员全面、准确、及时地将患者的病情状况、治疗风险和疾病愈后用患方易于理解的语言和方式予以告知。另外，医院举办的各类“病员之家”、“病员联谊会”搭建起了医患、患患联谊的桥梁，增强了病人对医院的信赖感和满意度。

3.2 实施优质护理，持续提高服务质量

3.2.1 领导重视，健全长效机制。国外对护理质量的重视与研究起步较早，设立了专门机构，实现了高度的专业化和信息化管理，达到了持续改进护理质量的目的[6]。我院始终把优质护理服务作为“一把手”工程来抓，成立了以院长为组长的优质护理服务领导小组，负责优质护理服务工程的组织领导、计划协调、监控管理和效果评价；定期召开护理工作会议，制定持续改进方案，明确工作目标、原则和内容；由护理部牵头，人事、财务、后勤、设备、药剂等多部门积极配合具体承担优质护理服务方案的组织实施、监督落实等日常工作。护理质量管理科和护理质量管理委员会负责护理质量控制、监测和管理工作。

3.2.2 加强护理队伍建设，调动工作积极性。我院制定了合理的聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度，充分保障了同工同酬。建立了以“文明共建共享”为目标，以品德、能力、业绩为导向，以岗位技术含量、劳动强度、风险程度、病人满意度为主要参数的“风险与利益、付出与收入并存”的绩效薪酬分配机制，力求做到报酬比较的外部公平性、内部公平性和自身公平性。积极采取“送出去学、请进来教、岗位上练”等多渠道、多形式、多层次的方法，不断提高队伍的素质和水平。

3.2.3 动态监控，提升服务质量。一是实施“以患者为中心”的责任制整体护理。实行扁平化管理和弹性排班制，合理编配、机动调配，建立人力资源储备库及应急梯队，较好地满足日常临床需要和应急需求；积极拓展优质护理服务内涵，广泛开展“由护身到身心并护”活动，做到“心中有患者、目中有患者、耳中有患者、手中有患者”的无缝隙优质护理服务，让患者享有全程、规范、专业、人性化的优质服务。二是科学设岗，动态监测，控制护理缺陷。按需设岗，立足于保障患者安全和临床护理质量合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件；注重科室护理质量自查自纠能力的培养和提升，尤其是强化对重症监护室、急诊科、手术室等重点科室的管理，坚持做好护理质量指标定期监测、随机监测和分析，落实护理查房、值班和交接班制度；建立病区护理安全评价机制，设立重点人员、重点部位、重点环节安全警示标识；建立不良事件上报-分析-追踪-建制的有效管理路径，实行非惩罚性护理不良事件报告制度，及时控制和处理护理质量缺陷。

3.3 加强药事管理，推进合理用药

3.3.1 建立机构，完善机制。成立医院“药事管理与药物治疗学委员会”，建立健全各项规章制度和工作机制。以讲座培训、研讨会、报刊、宣传栏等多种形式向临床医师和患者宣传合理用药，尤其是麻醉药品和精神药品使用知识，提高医患合理用药的意识。

3.3.2 加强处方规范化管理。结合我院实际制定处方集和基本药品供应目录；严格执行“四查十对”，加强对处方危急值的审核和管理工作，降低用药差错；落实处方点评制度，每个季度开展处方抽查及点评，提高处方合格率。

3.3.3 持续开展抗菌药物专项整治工作。采取每月临床科室医疗质量管理小组自查，每季度医院医疗质量检查及药剂科处方点评，不断规范抗菌药物的临床使用。通过HIS系统进行抗菌药物处方权限分级管理，积极开展抗菌药物临床应用培训与考核，考核合格者，授予抗菌药物处方权。每季度对全院前20位抗菌药物使用相关指标进行监测与评估。根据上一年度各临床科室抗菌药使用情况调整控制指标，签订抗菌药物使用责任状。

3.3.4 加强麻醉药品、精神药品管理。规范麻醉药品与第一类精神药品的采购、保管和发放，严格“五专”管理；设置麻醉精神药品专项管理岗位，设立“手术室药房”；与当地公安局特殊药品管理系统联网工作，实现了麻醉药品和第一类精神药品的实时动态管理和监测。

3.3.5 积极推行临床药师制。作为国家卫生计生委临床药师培训基地，我院已建立了较为系统的临床药师制度，明确了临床药师的工作岗位、责任及考核。临床药师积极参与合理用药及临床会诊工作。

3.4 强化管理职能，不断加强医院感染控制

一是建立和完善医院感染管理机制。我院建立了医院感染管理委员会、感染管理科和科室感染管理小组组成的医院感染管理三级监控网络。根据《医院感染管理办法》，完善了各项规章制度、流程和应急预案，并定期开展医院感染管理知识全员培训。二是加强对重点科室、高危人群、重点环节的控制和监测。加强手术室、ICU、消毒供应中心、新生儿科、血透室等重点部门的管理；加强手术部位感染等重点环节的监控和多重耐药菌管理，实施手卫生监管，强化消毒隔离等措施。三是规范医疗废物管理流程。加强环境卫生学监测，执行医疗垃圾分类放置、区分管理、定点处理制度。

3.5 以信息化平台为支撑，实现科学管理

随着数字化技术的出现，应用计算机信息处理技术、网络通讯技术构建支撑医院业务运行的计算机网络应用系统，使医院在技术路径、业务流程、管理模式等方面发生了变革，极大地提高了医疗质量管理水平。如，许多国家已出台了促进医院信息系统的建设与使用的相关法案[7-8]。自2002年以来，我院加快了医院信息化步伐。以疾病诊疗指南、质量管理规范为依据，相继建立了临床信息系统、用药管理系统、输血管理系统、护理管理系统、临床路径管理、电子病历系统、病历质控系统等信息系统。通过对医师的诊疗思路和行为进行正确引导，实现了对医师诊疗行为的“事前”主动引导；通过应用技术准入、资质授权、围手术期管理、临床用药和输血等重点环节的信息化管理模块，实现了对医疗质量重点环节和重点患者的“事中”控制；通过病案质量管控系统、医疗质量分析系统，对医疗质量各项指标数据进行“事后”分析和评价，及时采取整改措施，有效促进了医疗质量的持续改进和提升。

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Practical path of medical quality management in large general hospitals /

HE Hanbing, SUN Zhaolin, WANGJianyi, ZHANG Xiangyan, LIN Jianming, WU Guiying// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：35-37

large general hospital, medical quality

Medical quality is the eternal subject of common concern of hospital around the world. It is fundamental to the survival and development of hospital. Based on the practice of medical quality management of Guizhou provincial people's hospital, this paper discusses the quality management path for large comprehensive hospital from aspects of quality consciousness, system mechanism, management measures. Author’s address：Guizhou Provincial People's Hospital, No.83, Zhongshan East Road, Guiyang, 550002, Guizhou Province, PRC

2015-06-10](责任编辑 鲍文琦)

贵州省卫生厅科学技术基金项目（gzwkj2010-1-001）

①贵州省人民医院，550002 贵州省贵阳市中山东路83号

孙兆林：贵州省卫生计生委巡视员，贵州省人民医院院长、二级教授、博士生导师

E-mail：hehanbing2007@sina.com