戊二醛熏蒸消毒柜故障分析及改进

田君鹏，黄向东，林小灵，严潭

中国人民解放军第175医院（厦门大学附属东南医院），福建 漳州 363000

戊二醛熏蒸消毒柜故障分析及改进

田君鹏，黄向东，林小灵，严潭

中国人民解放军第175医院（厦门大学附属东南医院），福建 漳州 363000

本文对1例戊二醛熏蒸消毒柜的严重故障进行了总结，并深入分析了引起故障的根本原因，给出了解决方案及改进建议，以防止类似故障再次发生，供相关人员参考。

戊二醛熏蒸消毒柜；温度传感器；温控定时仪；浮子开关

戊二醛熏蒸法是一种利用戊二醛经加热气化，对忌湿、不耐高温物品如电刀、电钻、腔镜组件、人工关节等进行熏蒸消毒与灭菌的方法[1-3]。戊二醛熏蒸消毒柜即是采用戊二醛熏蒸法的一种医疗消毒器械[4]。

本院在使用某国产品牌戊二醛熏蒸消毒柜时发生了1例严重故障，为彻底排查问题隐患，笔者采用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）对该故障进行了全面分析，探讨了故障发生的根本原因，制定了预防措施并优化了操作流程，以避免类似故障的再次发生。

1 故障描述

某日下午，科室护士更换了戊二醛熏蒸消毒柜熏蒸箱内的戊二醛溶液，放入待消毒器械，按正常操作步骤，执行消毒程序，之后离开现场。第二天早上，该护士欲取出消毒器械使用，当进入消毒柜房间时，发现房间内充满刺激性气味，有许多燃烧后的黑色灰烬，消毒柜门半开，墙壁上给消毒柜供电的空气开关跳闸，消毒柜内有大量黑色灰烬，熏蒸槽内已无戊二醛溶液，待消毒器械橡胶、塑料部件融化、损毁。该护士随即向本院医学工程科报告设备发生故障。工程师到达现场初步诊断后，将消毒柜搬运回医学工程室进行全面检修分析。

2 故障分析

2.1 设备基本情况

该消毒柜为国产某品牌产品，容量为200 L，可实现恒温定时消毒、负离子烘干去残留、臭氧循环净护等功能。据使用说明书介绍，该产品具备全智能程控、无人值守运行、无液报警关机、参数任意设定等特点。

设备工作程序为：消毒－负离子分解烘干排气－臭氧循环，消毒结束后系统自动转入负离子模式，排完气后又会自动转入臭氧循环，在臭氧循环模式下只要不断电，系统会一直控制臭氧的释放，保持内部器械洁净，除非人为关闭系统、切断右侧电源或按下“运行/停止”键进入其他模式，系统才会停止臭氧循环模式或转入其他状态。

操作步骤为：检查戊二醛液面位置，放入待消毒器械后关门，通电后按下锁键再按“▼”键解除锁，待锁指示灯灭后按下“运行／停止”键直至“恒温”灯亮，表示消毒柜开始消毒。

一般在出厂前，消毒柜的参数都已设置好，或在安装后根据用户需要进行相关设置。每次消毒时只需按上述步骤进行操作，待“恒温”灯亮后人员就可以离开，无需人员值守，消毒会全自动完成。

2.2 收集故障相关资料

相关资料最好在事件发生后尽快收集，以免淡忘重要细节[5]。故障发生后，本院迅速组成RCA 团队，包括工程师、使用科室质控员、质控室组长、医学工程科主任，由质控室组长负责收集资料。故障发生后第2天开始进行资料收集：对消毒柜当班操作护士进行深度访谈，请其描述事件发生的详细经过，包括使用前准备、开始消毒时间、具体操作步骤等细节，了解该设备之前的使用状态和消毒流程；并收集了设备使用说明书等档案资料。

2.3 环境/人员因素分析

经过对现场进行认真观察检测，排除了供电电压过高、外部环境温度过热等环境因素。根据访谈结果，未发现操作护士在本次事件发生过程中与以往操作有不同之处，操作步骤与产品使用说明书中介绍的一致，没有发现说明书中提到的警告、注意事项在使用过程中被忽略，可暂时排除人员因素。

2.4 设备因素分析

该消毒柜采用W80T-B温控定时仪实现定时、恒温和消毒程序的自动运行。恒温熏蒸环节的基本原理为：温控定时仪通过消毒柜内戊二醛熏蒸槽槽壁上的温度传感器（NTC热敏电阻，型号S861）探测消毒柜内的温度，控制戊二醛溶液的加热，当柜内的温度达到设定温度（38 ℃）后停止加热，实现恒温熏蒸消毒，达到设定时间（6 h）后，转入烘干排气程序。同时设备具有防干加热装置——浮子开关，与温度传感器串联，接入温控定时仪控制端。当液面下降一定程度时，浮子开关浮球落下，浮子开关断开，控制端输入电阻无穷大，温控定时仪将自动停机报警，提醒用户及时添加戊二醛，防止出现干加热。在本次故障事件中，恒温控制和防干加热装置都没起作用，从而导致了温度过高，消毒器械和消毒柜损坏的严重后果。

经检查发现，温度传感器、浮子开关以及加热管电源线都已经因温度过高而烧毁，出现了短路，最后引起空气开关跳闸保护。因此只能通过电路分析，排查各种可能因素，最终确定导致故障发生的根本原因。经进一步检查发现，温控定时仪目前单独工作状态正常，超过设定温度时加热管电源端输出可以停止。温控定时仪内有一继电器（型号HK3FFDC12V-SHG），吸合后可输出220 V电压给加热管开启加热，断开后则停止加热。经反复分析，设备故障的可能原因有两个：一是控制信号异常，温控定时仪未收到停止加热的信号，即温度传感器和浮子开关全部坏掉，温控定时仪判定温度不到进而持续加热，最终导致干烧；二是控制执行元件本身出现问题，即继电器内部触点发生打火粘连（虽然目前温控定时仪工作状态正常，但不能排除此乃搬运过程中的振动使粘连触点再次断开所致），使温控定时仪在收到停止加热信号后，其继电器不能断开，从而使加热管一直加热。随后将继电器拆下，割开外壳，观察触点状况，未看到任何明显打火粘连痕迹，可以排除继电器的问题。

通过排除法，将各种故障可能因素分别排除否定，最终可以确定是因温度传感器和浮子开关全部损坏导致了故障事件的发生。

3 故障排除

将浮子开关短接，并代换一个临时温度传感器，可使设备进入试运行状态，但故障已造成整机损毁严重，已经不适合在临床继续使用。

4 改进建议

通过进一步分析讨论，笔者明确了造成该故障的深层次原因是：①产品设计本身存在一定缺陷，缺乏一级保护装置，导致在出现故障时无法及时切断电源；该产品虽然设计了双重保护，但却没有考虑到双重保护失效时，可能造成的严重后果；②温度传感器和浮子开关同时损坏的概率极小，应该是浮子开关先出现了故障，但因液面仍在高位，设备没有任何提示，导致温度传感器也受损。如果温度传感器先损坏，防干烧保护会起作用。经过原理分析，笔者发现浮子开关状态是可以由用户进行用前检测的，本次严重故障应该可以预防，但产品说明书上和安装培训时都没有予以提醒。

为避免该故障再次出现，我们提出如下改进建议。

（1）厂家环节：①改进产品设计，可在电源端增加一级过温保护，在故障超温时可切断电源输入，防止故障继续扩大；②完善产品说明书等资料，并做好使用保养、状态检查的培训指导，做好防范。

（2）使用环节：①进一步加强科室设备操作人员的培训管理，不断提高人员“爱装”意识和操作水平，使用过程中应主动巡视、注意观察，及时发现异常情况[6]；②对医院使用的同款产品进行全面检查、保养，确保状态良好，消除隐患。

5 总结

根本原因分析法（RCA）是一种医疗不良事件的回溯性分析工具，其分析重点是整个系统及过程的改善[7]。执行RCA可以改变传统思路中只针对单一事件提出解决方法、治标不治本的缺点；可以协助医院找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动[8]。将该方法运用到设备故障分析中，可以帮助我们分析出故障发生的根本原因。

在本次故障分析过程中，正是采用了RCA的思路，才能透过单独的故障现象，找出引起本次故障的根本原因，并进而提出改进建议，避免类似故障事件的再次发生。经过沟通，厂家认同上述的分析判断，接受提出的改进建议，主动提出为本院更换一台新设备。

[1]李平,文瑜,杨筱筠,等．YN150 型戊二醛熏蒸柜灭菌效果观察[J]．预防医学论坛,2010,16（11）：1024-1025．

[2]王淑艳,张述萍,周正红,等．不耐热骨科手术器械采用低温过氧化氢等离子灭菌的应用探讨[J]．中华医院感染学杂志,2006, 16（3）：303-304．

[3]曹力,王鲜平,焦向红,等．医疗器械消毒质量监测与控制[J]．中华医院感染学杂志,2006,16（7）：786-787．

[4]方梅,鞠长燕,徐亚军,等．戊二醛熏蒸柜消毒灭菌效果与影响因素的实验研究[J]．中华医院感染学杂志,2006,16（1）：56-58．

[5]吴建瑜．对1起输血浆事件的根本原因分析[J]．中华护理杂志, 2013,48（10）：917-919．

[6]蒋晋生．Ⅱ级B2型生物安全柜在BSL-3实验室中的安装及调试[J]．中国医疗设备,2014,29（1）：119-121．

[7]杨勤莹．根本原因分析法在护理实践中的应用[J]．中国护理管理,2012,12（1）：17-19．

[8]何雪松,曹建文,赵钧．医疗不良事件根本原因分析法及应用[J]．中国卫生资源,2008,11（1）：10-12．

Analysis and Improvement Strategies on Serious Faults of Glutaraldehyde Fum igation Disinfection Cabinet

TIAN Jun-peng, HUANG Xiang-Dong, LIN Xiao-ling, YAN Tan
No.175 Hospital of PLA（the Affiliated Southeast Hospital of Xiamen University）, Zhangzhou Fujian 363000, China

This paper analyzed and solved the serious faults of the glutaraldehyde fumigation disinfection cabinet. Additionally, the root cause was found and the improvement strategies were proposed to prevent the adverse event from reappearing, which provided references for related personnel.

glutaraldehyde fum igation disinfection cabinet；temperature sensor；temperature control tim ing devices；float sw itch

R197.39

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.10.038

1674-1633（2015）10-0122-02

2015-02-06

2015-02-15

南京军区计划课题项目（10MB018）。

严潭，高级工程师。

通讯作者邮箱：13605009968@139．com