增强法律意识——强化基层医院病历档案管理

【摘要】基层医院病历档案管理是一种特殊的档案管理，有着传统档案的原始性、真实性，也有着自己的专业特殊性。病历档案是评价医院管理、医护质量的重要依据，同时也是处理医疗纠纷的重要凭证。因此，加强基层医院的病历档案管理具有重要意义。本文则从法律视角来探讨如何强化基层医院病历方案管理，以望对后期的病历档案管理工作提供参考借鉴。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.02.004

工作单位：530409广西南宁市第九人民医院

Enhance Law Consciousness，Strengthen the Basic-level Hospital Medical Records Management

LI Haizhen　Guangxi nanning the ninth people's hospital，Binyang 530409，China

【Abstract】

The basic-level hospital medical records management is a special kind of file management，original，true have traditional archives，also has its own professional particularity. Medical records are important basis to evaluate the quality of the hospital management，medical，dealing with medical disputes is also an important credentials. Therefore，to strengthen the basic-level hospital medical records management is of great significance. This article is from the legal Angle of view to discuss how to strengthen grass-roots hospital medical plan management，in hopes of late medical records management to provide a reference.

【Key words】Basic-level hospitals，Pathological archives，Legal consciousness，Management

病历档案记载这患者诊断、治疗及护理等各种信息，不仅可作为研究资料，同时也可作为医疗经验。近几年来，随着医疗体制的不断改革，人们法律意识的日益增强。病历档案作为处理医疗纠纷事件、评价医院综合质量的重要工具，如何在新形势下适应医疗法规的相关要求，增强管理的法律意识是当前亟需解决的重要问题。下面则首先分析基层医院档案管理的特殊性及现状，然后重点探讨其依法管理。

1　基层医院病历档案管理的特殊性

首先，病历档案具有连续性及完整性。由于病历档案中记录了患者从诊断、治疗到护理的全部记录，通过文字叙述、数据呈现及图像等方式记录一位患者的全部过程。因此，与其他的档案相比，则具有一定的连续性与完整性。其次，形成较快、数量较大。由于医院中有众多科室，且每一天所接待的患者不计其数，所形成的速度较快，且数量相对较大，可为临床医学及科研、管理提供参考依据 ［1］。再次，直接责任者为医疗工作者。由于病历档案的完成均是由专业医生或护士而完成的，其他人或单位均无法成为病历档案的直接责任者。最后，可为法律纠纷事件提供依据。在临床诊断、治疗及护理过程中，由于受到多种因素的影响，常发生医疗纠纷事件。而在处理这些医疗纠纷事件时，则可将病历档案作为处理的依据，里面记录着患者就诊的全过程，这是其他种类档案所不具有的。

2　基层医院病历档案管理现状

2.1　档案管理意识淡薄

基层医院普遍存在重医技，轻管理现象。档案管理人员缺乏对于档案的保护意识，有些档案工作人员在整理、收集、利用档案的实际的工作中，并未尽到保护档案的义务和职责，导致有些档案的损坏或者丢失。这种玩忽职守的行为对于档案管理工作造成了很大不良影响，甚至会带来无法估量的损失。随着网络信息技术在档案中的广泛应用，电子档案的使用越来越普及，如果这种档案在利用时损坏或者丢失，将会很难修复，带来不良的后果，不利为后期科研、医院管理及医疗纠纷提供参考依据。

2.2　法律意识淡薄

就医学自身学科而言，本身就具有较多的不确定因素，并不能够做到十全十美。加上新的医疗事故处理条例的颁布，对医护人员的纠纷处理提出了新的要求，并要明确职责。然而，在实际的管理过程中，部分医院人员的法律意识相对较淡薄，同时缺少相应的自我保护能力。并不重视医师法的学习，并不了解相关法律条文等，甚至在工作过程中并不按照规章制度来办事，最终导致医疗事件纠纷处理时不能够举证，导致官司失败。

2.3　病例书写不规范

就当前来看，部分医护人员在书写病历档案时，字迹过于潦草，书写机极其不规范，其内容部完整，往往存在漏填或误填等现象，最终不能够如实的反应医疗质量。此外，病历档案中的诊断依据书写并不充分，顺序较杂乱，医疗术语的使用并不规范，降低了病历档案的价值。对于电子档案而言，同样存在着格式不规范、漏记、胡乱编造等问题，影响了病历档案的利用效果 ［2］。

2.4　档案管理人员水平低

医院病历档案管理是一项专业性强的工作，对档案管理人员素质有着较高的要求。同时档案管理的信息化建设，对档案管理人员提出了新的要求，除专业素质外，还要求其具备一定的计算机、现代化信息管理等知识和技术。但当前档案管理中普遍才存在着管理人员不足、人员整体素质不高等问题，还有部分管理人员认识不到档案管理的重要性，工作态度不认真，不利于档案管理工作水平的提高。

3　基层医院病历档案管理策略

3.1　病历形成过程中的依法管理

由于医院病历是从入院到出院整个过程的记录。因此，应做好病历形成过程中的管理。一方面，依法建立病历。病历档案作为临床诊治与护理的重要基础资料，可客观及全面的反应患者病情变化及诊疗过程。在一些涉及到人身伤害及民事案件的审理时，往往可提供时效性的依据。应根据相关规定建立病历档案，是所有医疗活动合法性的重要标志。另一方面，依法书写病历。由于在《医疗事故处理条例》中已明确对病历书写提出了严格要求，必须具有关联性、真实性及合法性，杜绝由于粗心或者知识面狭窄所造成的漏写、误写等。应严格按照相关条例中的规范来书写病历，进而确保病历书写的规范性及准确性。对于书写不规范、字迹潦草者应给予处罚，对于表现优秀者则给予奖励，做好激励工作，进而提高病历书写的正确性、客观性及可靠性。

3.2　病历形成后的依法管理

病历形成后还应做好相应的依法管理工作。首先，正确行使病历的的保管权。根据我国《档案法》中的相关规定，病历档案的所有权应归于医院所有，严谨任何人对其进行涂改、抢夺、伪造或窃取等，除了对患者实施医疗活动的医护人员外，任何单位或个人都无权擅自查阅该患者的病历。必须依法妥善保管病历，一旦发现病历的丢失、涂改等事件，应追究当事人的法律责任。最后，明确管理规范。除了符合《档案法》中的相关规定，还应符合医疗档案的相关规范。应实行全国统一的住院病案首页填写制，并在首页上列出详细的项目，并逐一对其填写；按照全国疾病分类正确填写疾病的名称及手术操作名称；采用统一的编号，并注明页码；首页的填写应符合《统计法》的相关要求。这样以来，才能够确保病历档案的标准化、规范化及程序化，充分发挥其服务作用。

3.3　病历使用中的依法管理

不仅需要做好病历形成过程中及形成的后的依法管理，同时还应做好病历使用中的依法管理。病历档案的价值是通过利用来加以实现的，随着保险业的逐渐兴起，人们的法律意识不断增强，使得病历档案成为处理医疗法律事件的重要依据。因此，在使用过程中应按照规定提供有效的身份证明来查找患者的法定证明材料；若为公安或司法机关由于案件需要使用病历档案，则需要提供司法机关提供的法定证明及有效身份证明，才可查看患者病历信息。若为保险机构，则应提供保险合同复印件及有效身份证明，经过患者本人或代理人的同意，方可查看。此外，在使用的过程中应注意保护患者的隐私，只要患者并未授权医护人员公开或泄露这些信息，则不应向第三者泄露。一旦泄露，则按照相关法律规范承当法律责任。

3.4　提高管理人员的综合素质

一方面，加强管理人员的自身学习，尤其是专业理论知识、法律知识、计算机知识等内容的学习，加强理论基础知识的培训；定期检查考核办法，实现绩效考核制，进而提高提高管理水平。另一方面，在管理人员的选拔上应选取热爱管理工作，且具有一定的临床实践经验，熟悉管理业务的人员；具有灵敏的法律嗅觉，能够独立处理问题，有较高的应变能力。只有这样，才可在处理一些医疗纠纷问题时得心应手。

总而言之，病历档案是一种特殊的档案，可作为医院临床的基础资料，也可为处理医疗纠纷事件提供依据。因此，在病历档案管理时应注意形成过程中、形成后及使用中的依法管理，提高管理人员的法律意识，充分发挥出病历档案的作用，真正做到服务于人民。