老年性化脓性子宫穿孔误诊1例临床分析

陈再春

河北省迁西县计划生育技术服务站（064300）

1 资料

患者，女，74岁，因阴道流脓2个月、腹痛10d加重1d，以腹膜炎收住院。该患者绝经30年，否认消化道溃疡及其他病史。查体：T37.3C、P 98次／分、BP 80／55mmHg。血细胞分析：WBC19.6×10／L，N0 87。急性病容，腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛，腹膜刺激征阳性，移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出脓液5ml，诊断为化脓性阑尾炎穿孔并腹膜炎，急行剖腹探查术。术中见腹腔内脓液1000ml，恶臭味，部分肠壁充血水肿但无穿孔。探查肝、脾、阑尾等均无病变。继续向下探查，见子宫底部有一约0.8×0.9cm穿孔，有脓液流出。子宫壁菲薄，呈灰白色，质脆。双侧附件区充血，即行次全子宫切除＋双侧附件切除术。术毕用温盐水冲洗腹腔，腹腔内留置引流管。术后给予静点抗炎药物。因患者年龄大，给予补充能量合剂、电解质及液体等对症治疗。患者病情平稳，切口愈合良好，术后15d出院。术后病理诊断：子宫内膜化脓性疾病、腺体萎缩、肌层间质大量炎性细胞浸润，局部有炎性坏死；双附件急性炎症伴出血。

2 讨论

老年女性疾病因其临床表现缺乏特异性，故诊治困难。绝经后妇女局部抵抗力降低，其他致病菌过度繁殖或容易入侵引起炎症。检查时可见阴道呈萎缩性改变，上皮皱襞消失、萎缩、菲薄。阴道黏膜充血，有散在出血点或点状出血斑，有时见浅表溃疡，溃疡面可与对侧粘连，严重时造成狭窄，甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅形成阴道积脓或宫腔积脓［1］。萎缩的宫颈粘连或狭窄，宫腔的排出分泌物出现障碍，宫压不断升高，引发宫壁变薄、宫腔组织坏死，而致子宫穿孔。全冬群收集2001～2011年10月国内文献报道的宫腔积脓并发子宫穿孔病例35例，均为绝经后女性［2］。子宫穿孔若诊治不及时，出现感染性休克及多器官功能障碍等并发症，则有较高的危险性［3］。患者内生殖器感染，以厌氧菌及需氧菌混合感染为主，其中在代谢过程中，消化链球菌、消化球菌、脆弱类杆菌可有少量气体产生，当有产气荚膜杆菌感染合并时，可在局部产生大量气体，造成严重的组织肿胀和坏死，使得脓液有恶臭并伴有气泡［4］，故子宫穿孔后，有膈下游离气体出现。

总结本例误诊原因：①患者认为已绝经，惧怕或不愿看妇科，有腹痛症状时先去急诊科或外科就诊，错过了治疗最佳时机；②部分医生缺乏对本病的认识，询问不全面（如有无阴道分泌物异常等病史），体格检查不仔细（如必要时做妇科检查），辅助检查不详细（如患者急诊入院未做妇科彩超及腹透检查）；③宫腔积脓致子宫穿孔患者在发病早期，白带呈增多表现，且下腹伴隐痛史。将腹腔穿刺出脓液诊断为化脓穿孔性阑尾炎，因而发生误诊误治［5］。宫腔积脓不常见，尤其是老年性宫腔积脓就更少见，因此容易被忽视而误诊。

本病例提示：①应定期对妇女尤其是绝经后妇女做妇科检查，若有阴道流血或流脓、腹痛等症状时需行B超检查。若B超提示宫腔内有液性暗区分布，用子宫探针探查宫腔。宫腔积脓确诊后，及时实施宫颈引流操作，术后应用有效的抗生素，对预防因炎症蔓延而致子宫穿孔有积极作用。若可疑穿孔行剖腹检查，为治疗及确诊手段［6］。②加强临床医生学习，提高急腹症时内、外、妇科之间的鉴别诊断水平；③对老年妇女进行定期查体的同时，还要做好卫生保健宣教工作。④对有糖尿病等妇女，嘱其积极治疗，定期随访。本案例提醒我们要关爱老年妇女，针对异常及时诊治，防止因妇科炎症引起子宫穿孔等并发症的发生。

［1］ 谢杏，苟文丽 .妇产科学［M］.第8版 .北京：人民卫生出版社，2013：252.

［2］ 全冬群 .宫腔积脓并发子宫穿孔误诊一例并文献分析［J］.现代医学，2012，40（4）：470.

［3］ 吴波 .高龄女性子宫穿孔误诊为上消化道穿孔1例分析［J］.中国医学创新，2012，19（7）：160.

［4］ 雷英 .盆腔炎性疾病的病原学［J］.实用妇产科杂志，2013，29（10）：725.

［5］ 仇根存 .子宫穿孔两例误诊分析［J］.大家健康：医学版，2014，4：316.

［6］ 柯小宁，李艳，张建红，等 .腹腔镜子宫肌瘤剔除术中联合应用垂体后叶素与呋塞米的临床研究［J］.中国微创外科杂志，2010，10（3）：230－234.