体外循环术后监护流程研究

【摘要】目的 探讨体外循环术后监护工作流程化管理。方法 通过对我科既往收治的体外循环术后患者情况进行总结，整理出术后监护流程，运用于22例体外循环术后患者，观察其临床效果。结果 按体外循环术后监护流程管理的22例患者，皆病情好转转科，术后生存质量可，无1例死亡。结论 体外循环术后监护流程运用于临床，效果满意，为今后我科收治体外循环术后患者提供了技术指导。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.050

作者单位：410004 长沙市中心医院

通讯作者：何润芝，E-mail：hnhyz@126.com

Study on Process of Postoperative Care After Extracorporeal Circulation

HE Runzhi YANG Yong DENG Xianghui, Changsha Central Hospital, Changsha 410004, China

【Abstract】

Objective To explore the process management on postoperative care of extracorporeal circulation. Methods Based on the summary of patients with extracorporeal circulation in our department previous, the postoperative care process was sorted out, and was applied to 22 patients after extracorporeal circulation, and then the clinical efficacy was observed. Results According to the management of postoperative care after extracorporeal circulation，22 patients got better and can be transferred, and there was no deaths. Conclusion Processes of postoperative care after extracorporeal circulation were used in the clinical, the efficacy is satisfactory. It can provide technical guidance to treat the patients after extracorporeal circulation, it is worth of spreading.

【Key words】Extracorporeal circulation，Postoperative care，Process

体外循环是指应用人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，并在体外氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程，又称心肺转流，主要应用于心脏、大血管手术。随着外科治疗技术的提高，体外循环下心血管手术可以取得较好的治疗效果，但体外循环下心血管手术对医学的要求较高，术后需进入重症监护室（ICU，intensive care unit）进行监护。监护工作繁杂、风险高，一旦出现致命并发症则将前功尽弃，体外循环术后采取积极有效的治疗是降低围手术期病死率的关键 ［1］。我院自2008年开展体外循环下心血管手术以来，已成功开展手术百余例。术后患者经我科监护，皆病情好转，顺利转回胸外科继续专科治疗。经对我科既往体外循环术后患者情况进行回顾总结分析，整理出体外循环术后监护流程，将此方案运用于2013年5月～2014年6月体外循环术后22例患者，使监护工作更全面、更到位，为患者安全度过术后围手术期提供技术指导，在体外循环术后防治并发症、成功脱机拔管、顺利转出ICU方面皆取得了满意的临床效果。以下将我科在体外循环术后的监护体会报告如下。

1　临床资料

1.1 一般资料

我科自2013年5月～2014年6月共收治体外循环术后患者22例，其中男性10例，女性12例，平均年龄（54.14±10.96）岁。术前心功能不全18例，冠心病6例，行冠脉旁路移植术。感染性心内膜炎2例，行瓣膜置换术。风心病11例，行瓣膜置换术。先心病2例，其中房缺1例、室缺1例，皆行修补术。左房粘液瘤1例，行左房粘液瘤清除术。

1.2 监护措施

1.2.1 术前由心胸外科预约监护室床位，监护室医师参加术前讨论，详细了解患者一般情况、诊断，拟行术式，基础疾病情况，术前是否抗凝，是否存在糖尿病、高血压病、冠心病、消化道疾病等。特别要求了解患者体重、身高（方便计算血管活性药物用量），术前所用抗生素，心肺功能情况。

1.2.2 患者入ICU时严格交接班，详细了解术中情况。术中有血管活性药物使用者，需要从手术室带泵入室，所有通路中必须保证肾上腺素、去甲肾上腺素等血管活性药物处在通路前端，并且尽量保持该组通路输液的稳定。血压不稳定者，换血管活性药物时需要并泵，即新血管活性药物一起泵入，且起效后，再停原泵；手术医师及麻醉医师陪同患者转入ICU，床旁交接患者，并填写患者交接单（包括患者实际实施手术，术中转机时间、复跳情况、出血情况等）；术中有室颤等心律失常者，可安置临时起搏导线；了解术中血乳酸情况，动态了解患者乳酸变化，一般血乳酸＞8.0 mmol/L，不建议拨除气管导管，血乳酸动态升高都需查找原因；了解术中及术毕电解质情况，尤其是血钾；了解术中术毕尿量情况，了解术中是否存在心律失常，是否运用抗心律失常药物；了解术中是否用强心剂、利尿剂；了解术毕激活全血凝血时间（ACT，activated clotting time），术中肝素及鱼精蛋白总量，术毕是否还需鱼精蛋白拮抗肝素。

1.2.3 患者入ICU后，需及时完善相关检查，包括血气分析、血常规、凝血常规、心肌酶、肌钙蛋白、BNP、降钙素原、肝功能、肾功能、尿常规、心电图、胸片等，了解患者最新状态，根据检查结果进行相应处理。

1.2.4 动态观察患者病情变化，持续监测患者生命体征、经皮血氧饱和度、有创动脉压、中心静脉压，监测患者每小时尿量、心包纵膈引流量及胸腔引流量，每天至少一次心电图、胸片、血乳酸、心肌酶、肌钙蛋白、尿比重测定，必要时行脉搏指示连续心排血量监测（PICCO，pulse index continuous Cardiac output）。

1.2.5 患者入ICU早期是术后并发症多发时期，入ICU 4～6小时内必须复查一次血常规、凝血常规及血气分析。患者入ICU后需动态观察其血气分析、血色素、凝血功能变化，及时调整呼吸机参数，监测引流情况。可每15～30分钟挤压引流管1次，尤其是在应用止血剂后，更应注意挤压以防止血块堵塞；可予持续低负压吸引，负压一般为16～20 cm H 2O；引流液较多时，应仔细观察液量、颜色、浓度、速度、有无血块等，监测ACT值，处理无效或引流量过大时，应考虑手术止血。引流液鲜红、＞300 ml/h且无减少趋势时加用止血药物，同时请胸外科会诊，必要时需考虑二次开胸探查。符合以下任何一条均应再次开胸探查：（1）引流量：术后第 1、2、3小时内引流量分别达到11、9、7 ml/kg或术后第4、5小时总引流量分别达到22、26 ml/kg；（2）术后连续12小时总引流量≥30.0 ml/kg；（3）术后8～24小时内引流量偏多，胸片提示心影增宽，有急性心脏压塞征象；（4）引流量在最初阶段较少，但1小时内突然增加≥6.0 ml/kg。（5）出现急性心脏压塞症状。当引流液减少或引流不畅，伴有心率快、脉压差小、血压低、中心静脉压高等时查床旁心脏超声；定时床旁X线摄片，了解存留在心包、纵隔及胸腔内的液量，以便进行及时恰当的处理。

1.2.6 患者住ICU期间，需：（1）每日试脱机（体外循环患者撤机与非体外循环患者撤机有所不同，因其呼吸支持同时也是对心脏功能的支持，多逐步下调呼吸频率，密切观察患者有创血压、心率、血氧饱和度、血乳酸等情况，若上述参数改变明显，可能需要回调呼吸机参数，并考虑延迟撤机）；（2）无计划脱机者必须镇静镇痛；（3）延迟撤机者分析原因；（4）注意营养支持；（5）注意患者神志变化，尤术后低心排者（需防治脑梗塞）；（6）保证心、脑、肾等脏器基础灌注，对常见并发症如低心排综合征、心律失常、出血、心脏压塞等我科制定了标准化处理流程。（7）术后24小时开始华法令抗凝，根据不同手术类型制定相应的抗凝方案。

2　结果

上述共22例患者，其中冠心病6例，行冠脉旁路移植术，皆顺利转出我科，其中1例术前存在心梗、急性左心衰；1例因合并右下肺囊肿行心肺联合手术（右下肺囊肿切除+二尖瓣置换+冠脉旁路移植）；1例因自幼胸廓畸形、吸烟，予PICCO监测下脱机拔管，后仍并发多次心衰，予再次插管、气管切开；1例因合并左室心尖部室壁瘤，予行冠脉旁路移植+室壁瘤切除术，手术时间较长，出血量较大，且既往有慢性阻塞性肺疾病、慢性乙肝、肝硬化等病史，术后在我科并发重症肺炎、脑梗死，因3次试脱机不成功，予气管切开。虽病情重，治疗难度大，但6例冠心病患者最终皆脱机拔管好转转科。感染性心内膜炎2例，行瓣膜置换术；2例皆并发心包填塞，予二次开胸止血，后皆病情好转转科。风心病11例，行瓣膜置换术；其中2例术后并发心衰，1例转回胸外科后并发心衰返入ICU予再次插管上机后并发室颤，1例并发室速。先心病2例，其中房缺1例行修补术、室缺1例术前合并有感染性心内膜炎，行室缺修补+三尖瓣成形+赘生物消除术。左房粘液瘤1例，行左房粘液瘤清除术。所有患者最终皆好转转科，术后生存质量可，无1例死亡。

3　讨论

先天性或后天性心血管疾病，须在心内直视下手术，阻断循环可为手术提供无血手术野，以便进行心内操作。在阻断循环期间，需要把人体内静脉血液引流出人体外至人工心肺机内，进行氧合和排出二氧化碳，然后再由泵输回人体内，以维持周身血循环。体外循环由于对循环的影响，使部分血液被破坏，由此可能导致代谢性酸中毒、组织缺氧、低灌注、水肿等，进而导致心、肺、脑、肾等器官功能不全。Sablotzki A等认为体外循环过程往往与全身炎症反应综合征（SIRS，systemic inflammatory response syndrome）的病理生理变化形式有关 ［2］；术中应尽量减少手术时间特别是主动脉阻断时间和体外循环时间 ［3］。而且患者术前的基础情况、器官功能情况与预后密切相关 ［4］，Ugurlucan M等认为慢性阻塞性肺疾病（COPD，chronic obstructive pulmonary disease）增加开胸手术术后患者的发病率和死亡率的风险 ［5］。所以重症医学科医师在患者入ICU前必须详细掌握患者病情资料，参加术前讨论，对患者一般情况、基础心肺功能情况、术前用药等有所了解，为患者入ICU后的进一步诊治及预后分析做准备。

心脏及大血管手术难度较大、技术要求较高，术中易出现心律失常、心功能不全等并发症，但即使手术顺利、手术结束亦不能就说治疗成功，术后监护及并发症的防治非常重要，稍有不慎即可能前功尽弃。体外循环术是一项多科协作的工作，患者做好术前准备后入手术室进行手术、术后入住ICU进行监护、顺利脱机拔管病情稳定后转回心胸外科继续专科治疗，要求麻醉科、心胸外科及重症医学科通力合作，环环相扣，各科做好各个环节的工作，详细的记录，做好细致全面的交接，填写交接相关表格。以便患者进入ICU后，重症医师对患者术前、术中情况有全面的了解（如术中血流动力学、心律失常、心功能情况、抗凝、转机时间、心脏复跳情况等）。患者入住ICU后需加强生命体征、血流动力学、血色素、凝血功能、生化检查、引流情况等的监测，在病情允许下尽早脱机拔管。体外循环在一定程度上会降低肺功能 ［5］，术后肺存在不同程度的损伤 ［6］，体外循环术后延迟撤机患者病死率较高 ［1］，延迟拔管使并发肺部感染、急性呼吸窘迫综合征（ARDS，Acute Respiratory Distress Syndrome）、肺不张的几率增加，肺复张可改善患者氧合 ［7］。对于早期拔管者，拔管后数小时无禁忌即可进水进食流质、逐步向要素饮食、正常饮食过渡。延迟拔管者可考虑静脉营养＋管饲营养，保证足量热卡摄入。患者术中大量输血、输液、血细胞破坏、血流动力学波动等，均可引起电解质及内环境紊乱；术中大量使用肝素抗凝，以及控制性低温等处理，严重干扰患者凝血功能，需严密监测患者凝血功能、引流情况、局部伤口出血情况，及时调整抗凝药物。本中心针对患者体外循环手术患者制定了术后监护流程，每一个治疗阶段皆有明确的注意事项。体外循环术后易并发心功能不全、低心排量综合征、心律失常，甚至心脏压塞等严重并发症，我中心亦专门制定了相应的并发症处理流程。

总之，体外循环手术需多学科紧密合作，术前准备、手术及术后监护是连续的医疗过程，任何一个环节稍有差池都将影响患者的预后。我科在成功实现百余例体外循环术后监护后，将监护流程系统化、条理化，在体外循环术后危重患者的救治中取得了满意效果。