质量控制在病案管理工作中的应用

【摘要】目的 对质量控制在病案管理工作中的应用进行分析探讨。方法 将我院21个科室未进行质量控制的病案管理工作的效果，与进行了质量控制后的效果进行对比分析，观察并记录结果。结果 通过对病案管理的质量控制，可以提高病案管理的质量，甲级病案率升高，乙级有所下降，杜绝了丙级病案。结论 将质量控制运用到病案管理中可以有效提高病案管理质量。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.16.007

作者单位：116600中国医科大学附属盛京医院大连医院

Application of Quality Control in Medical Record Management

LI Guiqin　Dalian Hospital of Shengjing Hospital affiliated to China Medical University， Dalian 116600， China

【Abstract】

Objective To analyze the application of quality control in medical record management. Methods The medical record management of 21 departments in our hospital were not carried out quality control， and the effect of quality control was analyzed and compared with the effect of quality control.

Results The quality of medical record management control can significantly improve the quality of medical record management， grade medical record rate increased significantly， B decreased， put an end to the class C record. Conclusion Quality control can effectively improve medical record management.

【Key words】Quality control， Medical record， Application， Management

将质量控制运用到病案管理工作中可以有效地减少、甚至防止病案书写时出现失误，提高病案书写质量，因此受到了医院管理层的广泛关注。本文对我院将质量控制运用到病案管理工作中的效果进行分析研究，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本实验选用了我院21个科室的所有病案，我院2007年开始对病案管理工作实行质量控制，因此分别在2013年和2014年抽取病案进行比较，对这两次病案管理的质量进行对比分析，找出病历书写中易发生的问题，并比较质控前后病案管理质量的区别。

1.2 评分方法

2013年抽取的病案共14 124份，2014年抽取的病案共16 635份。病案的质量评价根据辽宁省对两次抽取的病案进行质量评定，主要包括病案首页、入院记录、辅助检查、病程记录、出院记录和书写要求等6个方面。分数≥95分称为甲级病案，分数在75 ～95分的为乙级病案，分数＜75分的为丙级病案。

1.3 统计学方法

本文所有统计学数据均采用SPSS20.0数据分析软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ 2检验。当P＜0.05时，表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1 基本结果

2013年抽取的病案为14 124份，甲级病案13 513份，占95.67%；乙级病案539份，占3.82%；丙级病案72份，占0.51%，整体缺陷率为4.33%。2014年抽取的病案为16 635份，甲级病案163 89份，占98.52%；乙级病案246份，占1.48%；无丙级病案，整体缺陷率为1.48%。2013与2014的抽取结果的差异具有统计学意义。

2.2 实施质控前病案缺陷的主要原因

在进行质量控制前，我院病案管理的缺陷率为3.82%，书写和管理方面的失误较多，对病案管理的工作造成了较大影响，分析发现，其中存在的问题主要有以下几个方面：（1）未区分字母大小写，例如将mm Hg写为了mm hg，占35.53%；（2）首次主治医师查房缺少鉴别诊断，占19.57%；（3）无患者或家属签字，占22.19%；（4）病历缺损或少页，占8.12%；（5）书写太潦草，无法识别，占5.17%；（6）病历被破坏，无法辨认（包括被水晕开、被墨汁覆盖无法辨认等），占2.72%。

3　讨论

病历质量的好坏不仅是医护工作人员的工作和医学能力的体现，更是可以作为医疗行为的法律支撑，因此只有对病案实行科学、标准、有效地管理，才能真正地提高病案质量。

3.1 提高医护人员法律意识

病案是医护人员行为和操作的法律支撑，目前由于病案书写中的纰漏而造成的医疗纠纷数不胜数。医护工作人员每天工作量较大，而且比较繁杂、紧张，因此在对病案进行书写时多是出于紧张或疲惫的状态，此时注意力不够集中，很容易使病历书写出现纰漏，包括书写不全、书写错误、漏项或缺项等。而一旦发生了医疗纠纷，病案就会成为医护人员行为的有力法律支撑和证据，若是病案书写有纰漏，那么医护人员就会处于被动地位 ［1］。为了避免不必要的医疗纠纷或使医护人员不至于处于被动地位，应该加强医护人员的法律知识的培训，让其具备有法律意识和防范意识，在对病案的书写过程中可以主次分明、逻辑清晰。

3.2 采用业务流程重组的病案管理方法

业务流程重组，即对企业的整体业务流程进行彻底的重组和二次设计，由此获得的成本、速率和业绩等方面质的飞跃。对病案管理采用业务流程重组，即通过对病案的书写、审核以及存档等环节的重组和再设计，寻找既简便、又能准确反映病案情况的方法，从而提高病案书写的速率、准确率和水平 ［2］。采用这种方法，不仅能够合理的调配病案管理的资源，避免重复和浪费，而且可以杜绝医护人员对病案管理工作的不上心以及拖沓等现象。

3.3 科室病案的个性化管理

对于不同科室的病案管理，多是同样对待，从而忽视了不同科室的特性和个性。因此在对病案管理的质控中，应该重视对不同科室病案的个性化管理，尤其是手术科室和非手术科室病案的质量差异。对于这种情况，笔者认为手术科室的工作节奏比非手术科室快很多，医护人员处于更加紧张的状态，一旦出现紧急状况，抢救患者生命是首要问题，无暇顾及病案的书写，这会导致手术科室的病案质量相较于非手术科室要低 ［3］。因此在实际的应用中，我们应该在基础标准不变的基础上，根据不同科室的性质，重视个性化的管理，采用不同的病案管理流程，灵活的增减流程，为不同科室病案管理提供适宜的环境 ［1，4］。

4　结束语

将质量控制运用在病案管理中，利用提高医护人员法律意识、采用高质量的病案管理方案、推行个性化管理、加强书写培训以及完善院内人力资源管理等措施，可以有效地减少和杜绝病历中常出现的失误和纰漏，提高病历书写质量，进而提高病案管理的质量和水平。