异位妊娠误诊的原因及医疗纠纷防范的探讨

李抗旱 查德荣 王 云

浙江省安吉县妇幼保健院（313300）

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，也是孕产妇的主要死亡原因之一。近年来异位妊娠患者越来越多，国内外报道称发病率比过去20年增长了6倍［1］。典型异位妊娠病例诊断并不困难，但症状或体征不明显的非典型病例和早期异位妊娠容易被忽视而造成诊断延误或误诊，一旦发生误诊或漏诊容易引发医疗纠纷。为提高异位妊娠早期诊断率，减少误诊和漏诊，避免医疗纠纷发生，本文对异位妊娠误诊资料进行回顾分析，为提高诊断效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年1月～2013年12月本院收治的48例异位妊娠误诊患者，平均年龄32.3（19～47）岁。初孕妇5例（10.4%），经孕妇43例（89.6%），最多胎次为5次；已孕未产妇9例（18.8%），已产妇39例（81.2%）；有人工流产史39例（81.3%），放置宫内节育器19例（39.6%），剖宫产史15例（31.3%），绝育者1例（2.1%）。

1.2 症状与体征

误诊48例患者的主要症状：不规则阴道流血32例（66.7%），停经29例（60.4%），腹痛26 例（54.2%），发 热 8 例 （16.7%），肛 门 坠 胀 6 例（12.5%），晕厥4例 （8.3%）。主要体征：腹部压痛26例（54.2%），附件包块或增厚25例（52.1%），腹部反跳痛16例（33.3%），子宫增大12例（25.0%），宫颈举痛6例（12.5%）。

1.3 辅助检查

48例误诊异位妊娠中，除依据病史和临床体征外，主要辅助检查为：①血、尿hCG检测，32例为阳性。②B超检查34例提示盆腔积液或附件区包块25例，阳性率73.5%。③后穹隆穿刺者5例，4例为阳性。④刮宫术及阴道排出物送病理检查8例，6例示蜕膜组织，1例呈A－S反应，1例为增生期内膜。

2 结果

2.1 误诊情况

48例病例中，将异位妊娠误诊为其它疾病36例，其中先兆流产15例，月经失调7例，早孕行人工流产6例，急性盆腔炎5例，急性阑尾炎2例，急性胃肠炎1例；将其它疾病误诊为异位妊娠共12例，其中宫内妊娠8例，黄体破裂3例，出血性输卵管炎1例，均病理检查证实。

2.2 治疗情况

48例病例中，将宫内妊娠误诊为异位妊娠8例中有4例因已应用甲氨蝶呤化疗和口服中药治疗而行人工流产术终止妊娠，4例予以保胎等对症治疗后症状缓解，并已正常分娩，新生儿无任何异常表现；其余均经手术治疗而治愈，无一例患者死亡，并经病理检查证实。

2.3 医疗纠纷情况

48例误诊病例中有42例发生医疗纠纷（87.5%）。主要是由于延误了治疗，增加了患者的痛苦和医疗费用。

3 讨论

3.1 误诊的原因

3.1.1 对停经、异常阴道流血认识不足 阴道流血是异位妊娠最常见的症状，异位妊娠患者分泌的hCG水平较低，在停经早期就有不规则阴道流血，大多数异位妊娠无明显停经史是由于患者将不规则阴道流血误认为是月经，未能及时就诊。一旦阴道流血时间较长来就诊，首诊医师若不详细询问病史，不将阴道流血的情况与既往月经进行区别，不做相应的辅助检查进行鉴别诊断，很容易误诊断为月经失调。

3.1.2 过分依赖单一辅助检查而误诊 尿hCG检查有助于排除其它科的疾病，但是尿hCG检查假阴性率较高。本研究中有32例检查尿hCG，3例阴性，假阴性率9.4%。因此若不做血hCG检测容易造成误诊。超声鉴别胚囊在子宫腔内或宫腔外对异位妊娠诊断意义较大，但对早期妊娠和陈旧性异位妊娠难以鉴别，妊娠早期超声很难在子宫腔内或宫腔外找到妊娠囊回声，常误诊先兆流产或月经失调。陈旧性异位妊娠因胚胎死亡积血机化形成腹腔包块，胚囊积液特征消失，常误诊盆腔炎性包块或附件肿物。后穹隆穿刺是诊断异位妊娠较简单可靠的方法，若单凭穿刺阳性容易发生误诊，本研究中3例黄体破裂和1例出血性输卵管炎患者均因穿刺阳性而误诊，追问病史均无明显停经史和异常阴道流血史。若因无盆腔内出血或盆腔内出血少或技术原因等导致穿刺阴性，临床医生不综合分析也容易否定异位妊娠的存在。

3.1.3 对采取长效避孕措施妇女发生异位妊娠认识不足 宫内节育器被我国妇女作为一种较安全、方便的避孕措施，但随着宫内节育器的广泛应用，带器妊娠问题也引起国内外学者的重视。宫内节育器是否增加异位妊娠的危险尚无统一意见。本文中放置宫内节育器19例，绝育术1例，占误诊病例的43.8%。宫内节育器的避孕作用主要是抑制孕卵在宫内着床，而不是阻止卵子在输卵管内受精及着床，一旦带器妊娠，异位妊娠的机会相对增加，据报道放置宫内节育器异位妊娠发生率为1.09%［2］。由于患者缺乏对异位妊娠的认识，自认为已采取了安全可靠的避孕措施或绝育，不可能再会妊娠，故将停经视为月经周期紊乱，阴道流血视为功能失调性子宫出血或误认为是置器副作用，特别是对绝育术后妇女，缺乏经验的医生更易漏诊。输卵管结扎术，可使受术部位产生一应激区，易并发炎症而产生大量吞噬细胞及浆细胞，加之溶组织酶存在，易产生瘘和新生伞。造成输卵管通而不畅，能通过卵子、精子，但受精卵不能通过而致异位妊娠。据报道：绝育术后异位妊娠发生率为0.22%［3］。因此对带宫内节育器或输卵管绝育术后的妇女也应警惕发生异位妊娠。

3.1.4 内外科医生对异位妊娠认识不足 本研究48例异位妊娠误诊中有2例误诊为急性阑尾炎，1例为急性胃肠炎。追问病史均有停经或不规则阴道流血史，其中2例患者是放置宫内节育器避孕，1例为未婚有性生活史。此3例患者首诊均在外院，接诊的内、外科医生缺乏对女性病史的详细询问，又把患者不正常的少许阴道流血误认为是月经，对未婚、宫内节育器避孕和绝育手术过于信赖，当出现右下腹痛及消化道症状时，没有进一步做相关妇科检查及辅助检查加以鉴别，简单以有关症状即做出内、外科诊断，常常误诊为急性阑尾炎、急性胃肠炎等。

3.2 误诊的对策

3.2.1 重视病史与体征的采集 对于部分异位妊娠患者缺乏典型的症状和体征时，详细采集病史与体征对于明确诊断十分重要。停经后腹痛和阴道流血是异位妊娠典型的症状，多数患者阴道流血发生在腹痛之前。停经是诊断妊娠的依据之一，70%～80%的异位妊娠患者有停经史［4］，部分患者因孕卵着床条件差，在下次月经来潮前胚胎死亡，胚囊与着床部位分离，雌、孕激素水平比例改变，子宫蜕膜脱落而出现少量不规则阴道流血，个别患者出血较多，似月经量或多于正常月经量，患者误认为月经来潮或功能性子宫出血，被临床医师轻率地排除异位妊娠，造成误诊。腹部压痛和反跳痛，特别是反跳痛是异位妊娠内出血的重要体征，即使出血不多，反跳痛也可能存在，妇科检查是必须做的，不能借有“月经”为由而不作妇科检查，因为宫颈举痛、后穹隆触痛是异位妊娠内出血特有的体征。若缺乏警惕性，加之就诊延误时间长，急性期的典型症状和体征消失，极易造成误诊。子宫稍增大或月经不调，停经史不明显，一定要结合尿妊娠试验、血象、血压及生命体征变化确诊，以防异位妊娠的误诊发生。对遇到下列情况应警惕异位妊娠的存在：①不规则阴道流血伴或不伴腹痛者；②确诊为早孕反复阴道流血者；③流产术后未见典型绒毛者；④有妊娠征象但B超未见宫内孕囊者；⑤有妊娠征象合并异位妊娠高危因素（如宫内节育器、口服避孕药、输卵管绝育术、流产术后、盆腔炎史、黄体功能不全、吸烟等）。因此首诊医师必须详细询问月经史、生育史、性生活史，认真做好全身及妇科检查，加强各科之间合作，灵活运用相关辅助检查，综合分析，早期作出异位妊娠诊断及处理。

3.2.2 重视辅助检查结果的分析 对于可疑异位妊娠，血、尿hCG检测、血孕酮检测、超声检查及后穹隆穿刺等均为简单易行的诊断方法。但对辅助检查结果要科学分析和综合判断，避免单纯依靠某项辅助检查轻易得出结论。尿hCG检查有助于排除其它科的疾病，但尿hCG阴性不能完全排除异位妊娠的可能，应追踪复查尿hCG或血hCG检测。正常早孕期血hCG每天不断的快速上升，48h升高达60%以上。而异位妊娠者由于缺乏发育正常的蜕膜组织，加之血供不足导致绒毛发育不良，血hCG水平明显低于正常宫内妊娠，并且血清滴度上升幅度减少，若妊娠妇女血hCG水平较低或上升速度缓慢，应考虑异位妊娠的可能［5］。异位妊娠者滋养细胞功能低下、胚胎组织发育较差和卵巢黄体功能降低，血清孕酮水平低于正常宫内妊娠，因此血清孕酮的测定可作为异位妊娠的早期诊断的重要依据［6］。异位妊娠经阴道超声检查优于经腹超声，如果阴道彩超检查联合血清β-hCG、孕酮检测可明显提高早期异位妊娠的诊断符合率，避免误诊漏诊的发生［7］。疑有内出血病例可行后穹隆穿刺，若抽出不凝血大多具有诊断价值（本文行后穹隆穿刺5例，4例为阳性）。但需结合病史，如无停经史亦应考虑黄体破裂、出血性输卵管炎、宫腔积血逆流等。但穿刺阴性者要注意子宫是否过度后屈穿刺在宫体上，直肠子宫陷凹是否充满陈旧性血块，直肠子宫陷凹是否粘连，针头本身是否阻塞，穿刺方向、深度是否正确，不能简单地用穿刺阴性或阳性结果做出诊断。目前腹腔镜已在妇科领域广泛应用，腹腔镜检查是异位妊娠诊断的金标准，对高度怀疑为异位妊娠而B超又不能确定则可考虑应用腹腔镜检查，对早期异位妊娠确诊的同时还可进行手术治疗，因此对可疑异位妊娠患者及时行腹腔镜检查可明显降低误诊率［8］。

3.2.3 重视流产操作常规的执行 本文有6例误行宫内妊娠处理，延误诊断与治疗，因此对早期妊娠要求药物流产者，必须做B超检查确认宫内是孕囊方可服用。在观察过程中，注意观察排出的妊娠产物，辨认是否孕囊，若观察6h未排出孕囊者应预约在1周内随访，并告知离院后阴道流血大于月经量或腹痛加剧即来院就诊，警惕异位妊娠的发生。对人工流产者，术前应常规妇科检查、尿或血hCG检测和阴道超声检查，确认宫内早孕方可实施人工流产术，且术中仔细辨认吸出物，对可疑病例将标本及时送病理检查，并留院观察，动态监测血hCG及超声检查，以便及时诊断与治疗。

总之，异位妊娠早期和症状或体征不明显的非典型病例在一定程度上容易发生误诊或漏诊，一旦发生误诊或漏诊，不仅容易引发医疗纠纷，而且处理不当或抢救不及时可能会造成患者生命危险。虽然现代医学诊断技术为异位妊娠诊断提供了有益帮助，但必须充分结合临床详细询问病史，细致体格检查，进行相关的辅助检查及鉴别诊断，综合分析病情，从而才能减少异位妊娠的误诊和漏诊，防范异位妊娠所引发的医疗事故和纠纷。

［1］ 张茜.血清孕酮和β-hCG联合检测在异位妊娠早期诊断中的应用［J］.临床医学，2014，34（2）：90－91.

［2］ 王杨敏，杜景霞，赖燕.宫内节育器与异位妊娠发生的相关性研究［J］.求医问药，2013，11（1）：39－40.

［3］ 吴晓雷，卢琴.输卵管绝育术后异位妊娠47例临床分析［J］.基层医学论坛，2012，16（14）：1814－1815.

［4］ 谢幸，苟文丽.妇产科学［M］.8版.北京：人民卫生出版社，2013：51－58.

［5］ 刘金花，徐吟亚，姜波玲，等.血清人绒毛膜促性腺激素β亚基、孕酮、糖类抗原125、肌酸激酶及肌酸激酶／孕酮值在异位妊娠早期诊断中的应用价值［J］.新乡医学院学报，2011，28（6）：754.

［6］ 王翠莹.血清β-HCG及孕酮值对异位妊娠及早孕诊断的价值［J］.中国实验诊断学，2014，18（1）：660－661.

［7］ 余静，杨志军.阴道彩超联合血清β-hCG、孕酮检测在宫内妊娠与异位妊娠鉴别诊断中的价值［J］.西南军医，2014，16（2）：151－152.

［8］ 华乐荣.无创与有创诊断异位妊娠的对比研究［J］.中国医药指南，2012，10（27）：495－496.