老年糖尿病合并高血压治疗的研究进展

张慧欣 郑源强 韩新荣 (内蒙古医科大学护理学院，内蒙古 呼和浩特 00059)

老年糖尿病(DM)包括60岁以前发病延续至60岁后及60岁以后才发病，多为2型DM，大血管并发症是主要并发症。我国老年DM的患病率明显高于DM平均患病率，其中DM慢性并发症是老年DM患者致残及死亡的主要原因〔1〕。相关文献数据〔2〕显示65岁以上老年人DM发病率明显大于65岁以下人群。老年DM患者具有患病率高，知晓率、治疗率及控制率低等特点〔3〕。世界卫生组织曾报道，DM患者中高血压患病率为20%～40%，我国DM患者中高血压患病率为28.4%～48.1%〔4〕，但老年患者中仅7.6%血压得到有效及时控制。根据英国经典前瞻性研究(UKPDS)〔5，6〕，DM 患者严格控制血压可降低24%相关并发症的发生，脑卒中降低44%，微血管并发症降低37%。高血压最佳治疗(HOT)试验结果也说明血压降低可明显下降DM高血压患者心血管疾病的危险性。控制老年DM患者的血压并为其提供有效的治疗方案越来越重要。本文就老年DM合并高血压治疗方法及护理措施做一综述。

1 老年DM合并高血压的治疗

1.1 治疗目标 目前＜80岁高血压降压目标值为140/90 mmHg，控制合并DM或肾病患者血压值在130/80 mmHg以下。根据 SCOPE〔7〕和 HYVET〔8〕等研究结果，对于 ＞ 80 岁的高龄高血压患者，指标150/80 mmHg较符合临床实际。

1.2 非药物治疗 2010版《中国高血压防治指南》指出，非药物治疗在预防或延迟高血压的发生、提高降压药疗效方面均有效。主要措施包括:①控制体重:根据Framingham关于心脏的研究结果〔9〕，肥胖及超重是心血管疾病的独立危险因素。正确指导患者合理安排每日饮食使脂肪含量控制在总热量的25%以下，其中饱和脂肪酸＜7%。②控制钠摄入:限制钠摄入对老年DM合并高血压患者很重要，指导患者每日饮食中钠的摄入量＜5 g/d。③摄入钙和钾:适当补钾可使患者血压下降，增加水果、蔬菜及富含钙的奶制品、瘦肉、鱼类等食物摄入，不仅有助降血压的还可预防骨质疏松、血管钙化。指导患者正确选择摄入水果时间，为避免餐后血糖增高，正餐前后不建议摄入水果，在两餐之间或睡前1 h，饥饿时及体力活动后摄入。④戒烟戒酒:每日摄入酒精量＞30 g可使交感神经兴奋及细胞膜通透性增加，致血压升高及降低药物疗效〔10〕，不鼓励老年患者饮酒，严格限制每日饮酒量。此外，吸烟可导致老年患者血管弹性下降，不利于血压稳定，劝导患者戒烟。

1.3 药物治疗

1.3.1 DM合并高血压药物选择 根据美国第六次高血压预防、检出、评价及治疗报告，DM患者血压＞130/85 mmHg时应立即开始药物治疗。目前治疗DM并发高血压的常用药物有:肾素-血管紧张素系统抑制剂、钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂、利尿剂等。①肾素-血管紧张素系统抑制剂:包括血管紧张素Ⅱ受体抑制剂(ARBS)及血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。ARBS和ACEI是DM并发高血压患者的基础降压药物〔11〕，ARBS和ACEI可使DM发病率下降25%，对老年患者效果显著〔12〕，可有效降低血压，且无体位性低血压及反射性心率加快的不良反应等易被患者接受，需注意使用时及时严格评估患者肾功能、血肌酐等指标。ARBS是通过阻断血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体而产生降压作用的，临床上第一种ARBS口服制剂是氯沙坦钾片(科素亚)，目前已有研究〔13〕表明替米沙坦可明显降低老年DM合并高血压患者的血压水平，也可降低空腹血糖水平，从而改善预后。根据Panla等〔14〕的研究结果，卡托普利对血糖、血脂控制不良患者在降低血压并显著降低心肌梗死发生危险、死亡率方面有效，对无特殊禁忌证DM合并高血压患者建议优先选用ACEI。②β-受体阻滞剂:β-受体阻滞剂降压作用轻微，长期使用可降低胰岛素敏感性，高选择性的β1-受体阻滞剂如比索洛尔等对糖代谢影响较小，更适合DM合并高血压患者〔15〕。亓晓晶等〔16〕的研究结果也显示，卡维地洛治疗DM合并高血压有较好的临床效果，且副作用较小。但相关证据显示β-受体阻滞剂降低脑卒中发生率及冠心病事件效果并不理想〔17〕。③CCB:《2012高血压合并2型糖尿病患者的血压控制专家指导意见》指出，DM合并高血压患者使用钙拮抗剂的优先级排在ACEI、ARB、β-受体阻滞剂和小剂量噻嗪类利尿剂后，使用时应选择长效钙制剂。④利尿剂:SHEP试验〔18〕结果显示，小剂量噻嗪类利尿剂治疗伴有DM的老年收缩性高血压可显著减少发生心血管事件的概率。小剂量利尿剂在DM合并高血压患者中使用降压效果显著，不良反应少。目前多主张利尿剂为最常用的联合降压药物。⑤联合用药:目前临床已证实安全且有效的联合用药组合有:CCB联合ACEI、CCB联合ARB、CCB联合β受体阻滞剂、ARB联合利尿剂、β受体阻滞剂联合利尿剂〔19〕等。⑥注意事项:对老年DM合并高血压患者使用作用持久、不良反应较轻的降压药。结合患者个体实际情况联合用药，减少单独用药的剂量并可延长药物作用时间，对一般患者不在夜间服用降压药。

1.3.2 降糖药物选择 胰岛素抵抗(IR)是2型DM和高血压的共同发病基础，因此，改善IR对DM合并高血压患者尤为重要。目前有益改善2型DM合并高血压患者IR的作用的药物主要有罗格列酮、二甲双胍、阿卡波糖等。①罗格列酮:改善IR最好的药物属噻唑烷二酮类药物，在降血糖的同时，改善IR纠正多种代谢紊乱，如高血压、微量白蛋白尿、血脂异常等。Honisett等〔20〕发现，罗格列酮可显著降压。但应注意伴有严重心力衰竭患者禁用。②二甲双胍:二甲双胍能提高胰岛素敏感性并且抑制肝糖元输出以达到降低血糖的作用，还可降低胆固醇、甘油三酯、轻微降血压、减轻体重等。使用时注意合并肝肾功能不全或严重心肺功能不全患者禁忌使用。

2 相关防护措施

2.1 正确监测病情 针对患者自身情况制订切实可行的监测计划，老年DM合并高血压患者具有血管壁脆弱、血液黏稠度高等特点〔21〕，若血管进一步收缩变窄，易发生阻塞或出血，指导并教育患者及家属熟悉应达到的血糖控制标准，有效监测。

2.2 服药指导 老年患者血压波动大、用药依从性不高，向患者及家属讲解坚持用药的重要性，指导患者及家属根据病情遵医嘱长期规律服药并合理安排服药时间，使血压保持在正常或接近正常水平，并告知患者不可擅自停药，防止因不规律服药导致的血压反跳现象等其他导致病情加重并发症。对于可引起直立性低血压的降压药，应根据血压和血糖监测结果指导用药，指导病人起床及变换体位时缓慢。遵医嘱服用降压及降糖药时，严密观察其有无不良反应。

2.3 情绪调整 患病后老年患者易因病情产生恐惧、孤单，抑郁等负面心理情绪，及时针对其消极心理予以理解宽慰，疏导负面情绪，强调好情绪对血压控制的作用，并与患者共同分析治疗中反复出现的血压波动及可能的不良因素，调动患者的积极性。指导患者避免情绪激动及过度紧张等不良心理因素，调整心态保持平和、轻松、稳定。

2.4 生活方式指导 已有相关研究结果显示:加强老年DM患者生活方式干预比药物干预更有效〔22〕。评估患者的体重、活动强度、经济状况、饮食习惯，制订符合患者自身并切实可行的饮食计划。告知患者限制摄入的食物热量，长期坚持以使体重下降，降脂，减轻胰岛的负担，减少IR，有利血糖的控制，纠正已发生的代谢紊乱，可改善患者整体健康水平，延缓其他并发症的发生。并鼓励患者保证充足水的摄入，利于降低血糖。不宜进行剧烈运动，量力而行，循序渐进，在病情许可的情况下，适量进行有氧运动，有助于舒缓情绪，利于病情恢复。保持每日定时排便的习惯。

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