观察两种娩出胎儿方法对产妇会阴损伤的影响*

黄小英 杨求成

会阴侧切术广泛使用于预防产妇严重会阴撕伤和新生儿缺氧窒息等母婴并发症[1]。2005年一项全球范围针对会阴切开率的调查中显示，北美、欧洲等会阴切开术维持在30%左右，在瑞士、丹麦等国家约为10%，南美、亚洲等发展中国家均超过50%，在瓜地马拉和中国台湾地区估计达100%，我国为65%～95%[2-3]。本院为55%～65%。然而，长期的临床观察发现，会阴切开的并发症较多，对会阴部造成损伤，也给孕产妇身心造成损伤[4]。有部分伤口会发生延裂，会阴血肿发生率增加，会阴伤口愈合不良、疼痛不适增加。针对以上情况，广大助产工作者纷纷总结经验，改进助产方法，以降低会阴切开率，减少产妇会阴损伤，保障妇女生殖健康。本文作者结合同行的经验，通过改变对会阴侧切的理念，即实行限制性会阴侧切术，在产妇体位，用力时机和技巧，保护会阴手法等方面加以改进以减少产妇会阴损伤，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择两组助产士在2013年第4季度接产的420例初产妇作为研究对象。两组助产士的年龄、层级结构、工作年限、职称等差异无统计学意义（P>0.05）。观察组产妇年龄16～44岁，平均（28.2±1.3）岁；孕周27～41+3周，平均（38.3±0.4）周；对照组产妇年龄17～42岁，平均（28.5±1.1）岁，孕周27+2～41+1周，平均（38.1±05）周。两组产妇均为初产妇，无严重妊娠合并症及并发症。两组产妇身高、体重、骨盆大小、娩出的新生儿平均体重相比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 产妇体位 两组产妇第二产程闭气用力时均为平卧截石位，床头摇高30～40°，两手拉着床边扶手，两脚蹬在脚架上，两腿分开成120～150°。当胎头下降至S+3，会阴高度牵拉扩张，胎儿即将娩出时，观察组助产士会指导产妇两腿内收成90～100°，以减少会阴张力。而对照组助产士不作指导，继续以双腿成120～150°的角度用力。

1.2.2 第二产程屏气用力技巧指导 观察组：当产妇宫口全开，出现自发性用力时，助产士会指导运用呼吸技巧闭气用力，用力时长5～7 s/次左右，每次宫缩用力2～3次，宫缩间歇期闭目养神，先露下降至S+4以上，指导产妇宫缩时运用张口“哈气”的呼吸技巧以使产妇放松全身肌肉，控制娩出胎儿的力度和速度，慢慢娩出胎头及胎肩。对照组：当产妇宫口开全即指导产妇宫缩时歇尽全力用力，用力时长达10～15 s/次，每次宫缩用力2～3次，直至胎儿娩出。

1.2.3 会阴侧切理念及保护会阴方法 观察组：严格控制会阴侧切，除阴道助产术时必作会阴侧切，其余均不作为会阴侧切绝对指征。当胎头拔露3～4 cm，助产士左手拇指与其余四指分开呈“爪状”罩在胎儿头部；助产士右手以传统的保护会阴手法准备好。产妇呼吸技巧掌握得好，助产士左手可轻压胎头，右手不用保护会阴。当产妇用力过大时助产士左手向阴道内压胎头的力度要增加，右手以传统方法保护会阴。对照组：除外产妇骨盆及会阴条件很好，胎儿较小时不作会阴侧切，其余均作会阴侧切术。当胎头拔露3～4 cm，助产士左手食、中两手指轻压胎头，帮助胎头府屈，胎头可见5～7 cm时左手大拇指向上拔胎头以帮胎头仰伸，右手以传统方法保护会阴。

1.3 观察指标 （1）采用会阴裂伤分级：会阴裂伤分为4度[5]。会阴Ⅰ度裂伤指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；会阴侧切及Ⅱ度会阴裂伤已达会阴体筋膜及肌层，肌层血管丰富，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠腔外露，组织损伤严重，出血可多可少；（2）新生儿Apgar评分8～10分为正常，4～7分为新生儿轻度窒息，0～3分为重度窒息[5]。（3）会阴伤口愈合评价标准[6]：甲级愈合：会阴伤口愈合良好；乙级愈合：会阴伤口处有红肿、硬结；丙级愈合：会阴伤口处出现化脓性感染及裂开。（4）产后会阴伤口舒适情况：舒适为无疼痛、感觉无异常；一般为轻微不适、可以忍受；不适为疼痛剧烈、难以忍受[6]。调查问卷了解产妇产后0～7 d、7 d以上会阴舒适情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇会阴侧切及自然裂伤情况比较 观察组会阴侧切术比例明显低于对照组，且会阴切开后易发生延裂；观察组会阴完整的产妇比例明显高于对照组；自然会阴裂伤产妇中，观察组会阴裂伤Ⅰ～Ⅱ度比例明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组产妇会阴侧切及自然裂伤情况比较 例

2.2 观察两组产妇产后会阴伤口并发症发生情况及会阴愈合情况 观察组会阴血肿发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组会阴水肿发生率较低，但差异无统计学意义（P>0.05）；观察组会阴口愈合不良的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组产妇娩出的新生儿Apgar评分差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组产妇会阴疼痛或舒适感比较 自制调查表对产妇产后0～7 d、7 d以上会阴疼痛不适情况进行调查，结果观察组产妇会阴疼痛程度显著较轻，观察组产妇大多自诉会阴舒适，对照组有3例产妇诉产后1个多月仍然疼痛，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

3.1 会阴侧切 阴道分娩时会阴侧切在较长一段时间内一直被推广，尤其在有条件的医院，已成为常规[7]。常规会阴侧切的理念认为，会阴侧切可预防产妇会阴重度裂伤风险，保护盆底和会阴组织，预防胎儿窒息，减少产后尿失禁和排便功能的发生率，促进产后性功能的恢复[8]。1983年Stephen Thaeker复习了1860-1980年有关会阴切开术的文献3509篇，结果发现会阴切开术并无减少会阴裂伤、避免严重盆底损伤和降低胎儿颅内损伤的作用，相反可能增加会阴Ⅲ度裂伤发生率[9]。张宏玉等[10]研究也发现会阴切开术增加会阴的损伤，增加直肠括约肌损伤，给产妇带来更多的产后疼痛，伤口愈合问题。有循证研究表明，会阴切开术对盆底肌和性功能无保护作用，反而增加产后尿失禁的排便异常的发生率[11-12]。本实践结果表明，不作常规会阴侧切并没增加严重会阴裂伤，新生儿窒息发生率也并没有增加，反而有所下降。而会阴侧切本身就是一种人为的会阴损伤。因此，要减少产妇的会阴损伤就必须降低会阴切开率，而在降低会阴切开率之后又能减少会阴深度裂伤就必须要有一定的助产技术来支持。

表2 两组产妇会阴伤口不良情况及新生儿Apgar情况比较 例

表3 两组产妇会阴疼痛或舒适感比较 例

3.2 分娩的影响因素 分娩受产力、产道、胎儿及产妇精神因素的影响[13]。分娩时的阴道损伤分为会阴侧切术造成的人为损伤和自然裂伤，分娩时会阴自然裂伤程度与娩出胎头或胎肩时的产力、胎儿大小及产道的扩张程度有关。胎儿大小已不可改变但胎头大小可通过塑形得以改变，产道扩张也可通过助产技术及产妇对产力的有效控制得以充分扩张。有研究发现让胎头通过产道时缓慢扩张阴道，使产道的张力达到最大化，胎头对阴道产生的压力均匀分布，没有外界阻力，就不易引起会阴裂伤，甚至无裂伤[13]。本研究在产妇第二产程活跃期开始指导用力时，用力时长5～7 s/次，每次宫缩用力2～3次，这样可使产妇均匀用力；当胎头下降到S+3，会阴高度扩张时，每次宫缩都运用“哈气”技巧可有效地控制产妇的用力速度和力度，保证了胎头通过产道时产生的压力均匀，缓慢扩张阴道；同时运用这些呼吸技巧可有效缓解产妇的焦虑紧张心理，产妇的焦虑紧张心理是造成头位难产的因素之一，而头位难产又增加阴道助产率，阴道助产必需行会阴侧切术，增加会阴损伤[15]。此时，助产者左手五指压迫胎头、右手不保护会阴，可减少胎头对会阴的压力也减少了保护会阴时会阴对胎头的阻力；胎头娩出前后还通过指导产妇两腿稍内收来减轻会阴肌肉的张力，增加会阴肌肉的弹性，从而有效的减少了产妇的会阴损伤。

3.3 本实践的结果 显示观察组产妇会阴完整的明显增多，会阴切开率明显下降，会阴Ⅰ度裂伤的比例明显上升，会阴深度损伤明显减少。另产妇的小阴唇、尿道旁组织的损伤也较少，观察组产妇的伤口愈后较好，虽易发生会阴水肿、血肿，但程度轻，愈后好；疼痛程度较轻甚至无疼痛，促进了产妇舒适分娩，使产妇愉快地度过分娩期或产褥期。

综上所述，会阴切开术是一种人为因素的损伤。阴道分娩过程中要减少产妇的会阴损伤，必须降低会阴切开率。同时要提高接产技术，尽可能减轻会阴自然裂伤的程度，甚至达到不裂伤。本研究通过改进分娩体位、指导产妇把握用力时机和技巧、提高助产士保护会阴的技巧，有效控制了产妇的用力速度与力度，减少会阴阻力。降低了会阴切开率，减少了产妇分娩时的会阴损伤，也减轻了产妇会阴伤口疼痛程度，促进了产妇舒适分娩，使产妇愉快地度过分娩期或产褥期，值得推广。

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