多平面联合同期治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床研究

赵昊 黄维平 张宗德

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS））是以睡眠结构紊乱和反复发作低氧血症为特征的一种睡眠障碍性疾病。研究表明，OSAHS与高血压、心律失常、冠心病、心力衰竭、脑卒中等疾病密切相关，严重影响了患者的生活质量[1-2]；OSAHS还能导致患者认知功能损害[3-4]。对于中重度OSAHS，目前国内外均推荐首选持续正压通气（CPAP）治疗，然而，对于存在上气道结构异常及不耐受CPAP治疗的患者，目前主张以上气道重建手术作为该类OSAHS患者的主要治疗方法[5]。重度OSAHS通常是鼻及鼻咽、口咽、舌（喉）咽多平面的阻塞，单一平面手术不能有效解除其他平面的阻塞而影响疗效，分期手术疗程长，患者常中断治疗，影响治疗效果。本研究旨在探讨同期手术解除多平面阻塞的手术治疗经验、观察和评定疗效，对总结提高OSAHS疗效、减少复发及预防和降低手术风险的经验有重要意义。本院自2012年4月-2013年12月对35例多平面阻塞的重度OSAHS病例采取同期手术治疗，获得较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月-2013年12月来本院就诊的35例重度OSAHS患者，通过X线头影测量或口腔锥形束CT（CBCT）检查、鼻咽纤维镜检查、Alice5多导睡眠监测仪监测（PSG）及临床检查，明确诊断为存在上气道结构性狭窄的OSAHS患者。其中男28例，女7例，年龄22～52岁，均有严重的睡眠打鼾、憋醒、大汗、白天嗜睡等症状，并伴有不同程度的鼻通气功能不良（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大或息肉样变），软腭较长、悬雍垂肥大、腭扁桃体肥大（I～II度肥大26例，III度肥大9例），其中9例下颌颏部短小后缩（1例曾施行牵引成骨治疗），16例伴有肥胖、舌大，6例合并高血压（BP：152～170 mm Hg/96～118 mm Hg），2例合并糖尿病（空腹血糖7.2～10.0 mmol/L），2例合并心肌供血不足和束支传导阻滞。

1.2 手术方法 经口腔气管插管全麻下手术。先完成鼻腔扩容手术，即分别施行鼻中隔偏曲矫正、中下鼻甲部分切除、鼻内窥镜下筛窦开放或上颌窦囊肿摘除手术，填塞鼻腔；完成腭垂腭咽成形术（UPPP）、腭扁桃体切除手术。重新消毒铺巾，在颏下舌骨平面做6～8 cm横切口，暴露舌骨、分离并自肌腱处切断舌骨下肌群；切除颏下三角脂肪组织，暴露舌骨上肌群；向上分离或口内切口暴露颏部，在下颌下缘上0.5～0.8 cm做1.5 cm×2 cm“开窗”、“凸”形或“梯形”截骨，前徙带颏舌肌附丽的截骨块，必要时旋转90。用小钛板固定；以10号丝线或阔筋膜向下颌骨正中部悬吊舌骨2～3处；对4例患者进行了双侧二腹肌前腹折叠（缩短）缝合以增强二腹肌张力，增强舌骨悬吊作用。冲洗创口，置放负压引流，分层缝合手术创口。

1.3 手术后处理 术后常规应用镇痛泵（芬太尼0.5 mg、咪唑安定5 mg及托烷司琼5 mg溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中）气管插管维持24～48 h，用庆大霉素、氢化可的松、α-糜蛋白酶针及生理盐水（1：1：1：1）混合液每隔半小时滴管，滴完后用吸痰管吸净气管插管内的分泌物，预防痰栓形成。

1.4 疗效评定 对所有患者术前及术后进行PSG监测，主要观察指标有AHI、SaO2、最长呼吸暂停时间等，并对所有患者术前、术后进行影像学检查。按照中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会咽喉组关于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断和外科治疗指南中OSAHS疗效评定标准进行评定，见表1。

表1 OSAHS疗效评定标准

1.5 统计学处理 研究数据采用Excel、SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以（±s）表示，手术前后观察指标采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过8～20个月随访，35例手术创口均一期愈合，根据疗效评定标准评定，治愈21例，显效10例，有效4例，无效0例，总有效率100%。术后PSG监测AHI：（13.65±4.76）次/h，SaO2：（90.40±4.83）%，最长呼吸暂停时间（23.54±6.80）s，与术前相比，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 35例多导睡眠检测仪测量指标手术前后的比较

3 讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是临床常见病和多发病，发病率男性约为4%和女性约为2%，表现为在睡眠中大声打鼾，上气道反复的狭窄和闭合（呼吸紊乱），导致睡眠时发生低通气和呼吸暂停，造成夜间缺氧，微觉醒及睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、注意力不集中，其常出现肥胖和性功能减退，并因严重的睡眠鼾声妨碍家庭成员休息影响家庭和谐，严重影响患者的生活质量；另外可能合并高血压、冠心病、糖尿病等多器官功能损害，所以其诊治涉及呼吸科、心血管科、耳鼻喉科、口腔科、神经科等多个学科。对于中重度OSAHS，目前国内外均推荐首选持续正压通气（CPAP）治疗，然而，对于存在上气道结构异常及不耐受CPAP治疗的患者，目前主张以上气道重建手术作为该类OSAHS患者的主要治疗方法。针对重度OSAHS患者术前要根据X线头影测量、纤维鼻咽喉镜、CT等检查结果初步判定阻塞部位，对于大多数OSAHS患者来说通常是鼻及鼻咽、口咽、舌（喉）咽多平面的阻塞[6]，故单平面手术不能解决所有问题，需多平面综合手术治疗。重度OSAHS多平面阻塞同期手术可缩短治疗周期，提高临床疗效。存在上气道结构性狭窄的重度OSAHS患者往往是多平面阻塞因素共同作用的结果，无论是鼻及鼻咽、口咽或是喉咽单一平面的手术，对解除阻塞、消除睡眠呼吸障碍都有其局限性，只能解除某一平面的阻塞因素收到相应疗效；各平面分期手术疗程周期长，住院次数多，费用高，患者往往中断治疗影响整体治疗效果；而针对各个平面阻塞的多平面同期手术可达到“协同”或“叠加”的治疗效果，并采取舌骨下肌群的切断、舌骨悬吊和颏舌肌、颏舌骨肌的前徙，在增加口咽和喉咽腔容积的同时，增加了肌群的张力从而显著提高疗效，达到缩短疗程、降低费用、提高疗效、减少复发的治疗目的[7]。部分伴腺样体面容患儿，可考虑同期上颌快速扩弓治疗，扩弓治疗后所有患者牙弓宽度增加，对应鼻底宽度增加，腭后气道增宽，相应OSAHS主观及客观症状明显好转[8]。本研究通过多平面联合同期手术，睡眠呼吸障碍症状消除或明显减轻，AHI及最长呼吸暂停时间明显下降，术后SaO2明显提升。

PSG监测对确定OSAHS阻塞的部位、程度，明确阻塞的类型和诊断，判断病情，选择手术方式，客观评定疗效，临床随访和开展科研等都具有十分重要的作用。但重度OSAHS患者常合并全身疾病，长期缺氧，监测时发生睡眠意外的概率要比一般患者高，睡眠监测室应建立应急预案，具备意外发生时抢救能力[9]。

纤维内镜检查为常用检查手段，在OSAHS 的阻塞定位诊断中有重要作用，内镜常规检查可以初步观察整个上呼吸道的形态异常，对舌后区气道狭窄的病因诊断有一定意义，如舌扁桃体增生、舌体肥厚、舌根会厌关系观察等[10]。此外纤维内镜结合Müller's检查（flexible pharyngoscopywith Müller’s maneuver，FPMM）可观察患者Müller’s动作下舌后区气道形态的动态变化及狭窄程度，目前多采用将咽腔塌陷度≥75%作为FPMM判定腭后区和舌后区阻塞的统一标准，但也有研究表明，因舌后区和腭后区顺应性的不同，宜采用不同的判定标准，有助于在一定程度上增加FPMM定位诊断的准确性，判定舌后区阻塞标准应降低为塌陷度≥50%[11]。该检查法通过制造气道负压来模拟睡眠状态下的上气道塌陷情况，操作简便，价格便宜，尽管清醒时人为模拟气道负压与真实睡眠仍存在差别且其无法避免内镜本身对气道动力学的干扰，此检查法仍被临床常规使用并认为对口咽和舌咽气道狭窄或阻塞有一定的预测意义。

OSAHS患者围手术期需特别关注手术前后的并发症，其中睡眠片段化及低氧血症是手术风险增大的主要因素[12]。OSAHS患者多伴发其它疾病如高血压、心律失常、胃食管返流、糖尿病、冠心病、肥胖等，使患者基础健康状况较差，会增加围手术期严重并发症的风险，特别是重度OSAHS，AHI>70次/h、最低血氧饱和度低于80%的患者术后并发症的风险更高[13-14]。多平面同期手术相对手术时间长，多部位手术创伤点多、创伤较大，对呼吸道阻塞有“叠加作用”。患者多存在一定的解剖性结构异常，如下颌后缩、下颌短小、舌体肥厚、扁桃体肥大、悬雍垂肥大、鼻阻塞、会厌位置异常、喉体前置、气道延伸过长等，可导致气管插管困难及术中通气困难，进而引起组织水肿，加重术后上气道狭窄。同时由于麻醉剂、镇静剂、镇痛剂的使用，术后微觉醒反应降低，呼吸时间延长，使呼吸中呼吸暂停、低血氧高碳酸血症进一步加重。研究证明OSAHS本身就是麻醉期并发症及死亡率高发的危险因素[15]。由此，应严格术前准备，选择手术适应症，有效控制高血压、糖尿病等全身性疾病，改善心脏供血状况。术前应用CPAP治疗纠正患者缺氧状况[16-18]，重度OSAHS患者常伴有肥胖，为提高疗效，应加强运动、增强体质，限制烟酒，注意减肥[19]。舌肥大病例可同期或分期施行射频消融或舌缩小手术；术中要保护喉上神经、颏神经等重要神经，控制出血，颏部前徙时颏舌（骨）肌保持一同前徙，避免肌肉附丽撕脱；术后应注意生命体征的变化，严密监测血氧饱和度等生命参数，保持呼吸道通畅至关重要。术后维持气管插管24～48 h，采取半卧位，给予雾化吸入，谨慎使用镇疼剂和镇静剂，给予地塞米松，减轻上气道水肿，防止误吸和深静脉血栓形成，控制高血压等伴发病，术后反应消退前，短期内应坚持给予CPAP治疗。重症OSAHS患者长期处于夜间低血氧等的病理状态下，呼吸中枢驱动性差，对手术和麻醉药物的耐受性明显下降，手术本身的牵拉压迫使咽腔开大肌的作用受到影响，以及手术后麻醉药物蓄积均是造成患者术后病情加重的因素。国内目前对重度OSAHS患者一般仍主张术前1周行预防性气管切开， 为手术的安全性提供保障，但不易为患者接受[20]。本院35例重度OSAHS患者均采用术后常规应用镇痛泵（芬太尼0.5 mg、咪唑安定5 mg及托烷司琼5 mg溶于100 mL 0.9%氯化钠溶液中）气管插管维持24～48 h，用庆大霉素、氢化可的松、α-糜蛋白酶针及生理盐水（1∶1∶1∶1）混合液每隔半小时滴管，滴完后用吸痰管吸净气管插管内的分泌物，预防痰栓形成，35例均顺利拔管。

随访表明，多平面阻塞同期手术虽然取得了一定的治疗效果，但部分小下颌及下颌后缩患者术后仍有睡眠打鼾和呼吸暂停，因此该手术不能替代双颌手术，对严重病例仅仅通过第一阶段手术很难达到治愈，往往还需施行下颌骨矢状截骨前徙和上颌骨LefortI型截骨等术式的双颌前徙手术[21-23]。本研究对1例小下颌患者先期施行了牵引成骨手术，半年后采取多平面手术取得满意疗效，实现了睡眠呼吸功能改善和面部外形恢复的双重目的。

总之，对存在上气道结构性狭窄的重度OSAHS患者，采取多平面阻塞同期手术的治疗方法，可明显提高治疗效果且缩短疗程，对总结提高OSAHS疗效、减少 复发及预防和降低手术风险的经验有重要意义。但由于临床病例资料较少，患者的年龄、性别、病程的长短及伴随的其他全身疾病对疗效的影响，有待于进一步研究。

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