血液灌流联合血液透析对尿毒症钙磷代谢及皮肤瘙痒的影响

冯敏坚 刘新 王文凤

随着血液透析运用于尿毒症的治疗，尿毒症患者的可生存时间明显得到延长[1]，而皮肤瘙痒等临床症状的发生率也随之增高[2]。文献报道其发生率高达50%以上[3]，可严重影响患者睡眠质量和生活质量，长期可导致患者罹患抑郁症等心理疾病。单纯血液透析对小分子毒素的清除作用较理想，但对中大分子的毒素清除效果则欠佳[4-6]。本院将血液灌流联合血液透析疗法应用于尿毒症患者的临床治疗中，效果满意。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2013年12月本院肾内科收治的进行维持性血液透析的42例尿毒症患者为研究对象。患者年龄36～79岁，平均（57.39±6.71）岁。将42例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组。观察组18例，接受血液透析联合血液灌流治疗；对照组24例，接受单纯血液透析治疗。42例患者均符合尿毒症诊断标准[6]。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 满18周岁者；符合尿毒症诊断标准；无相关禁忌证；依从性佳，能完成随访者；患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准 依从性差；伴有精神类疾病。

1.3 治疗方法 使用德国西门子4008B型血液透析机、尼普洛FB150G透析器（膜面积1.5 m2），碳酸氢盐透析液、应用肝素抗凝（首次剂量为l mg/kg，追加剂量为10 mg/h），血流量为200～250 mL/min，透析液流速为500 mL/min，维持血液透析[6]。

1.3.1 观察组 采用在常规血液透析体外循环管路的透析器前用连接管串联丽珠公司生产的中型大孔树脂灌流器（型号为HA-130），容积为65 mL，体表面积为1000～1500 m2/g，在常规预冲管路、灌流器、透析器后开始做透析联合灌流治疗，血流量为200 mL/min，2 h后灌流器饱和后给予应用空气回血方法并取下灌流器，再继续透析2 h[6]。2周一次，其余时间与对照组采用相同的单纯性血液透析方法。

1.3.2 对照组 只进行单纯血液透析治疗，每周2～3次，每次4 h。

1.4 皮肤瘙痒情况评判 采用可视模拟评分法评分[6]。0～2分为优，3～5分为良，6～8分为中，>8分为差。患者治疗前、后均随机评分3次。取其平均值作为可视模拟评分。

1.5 观察指标 （1）对患者随访8周。治疗前，治疗后4、8周分别抽取两组患者静脉血检测血浆钙、磷水平，观察两组患者治疗前后皮肤瘙痒情况。（2）采用WHO简易生活质量量表（WHOQOL-BREF）对患者生活质量进行评价[7]。得分越高，表示生活质量越佳。1.6 统计学处理 使用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后钙、磷水平分析 治疗前两组血清钙水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗4、8周后观察组血清钙磷乘积明显较治疗前下降（P<0.01），且明显低于治疗后的对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗前两组血清磷水平差异无统计学意义（P>0.05），治疗4、8周后观察组血清磷水平明显较治疗前下降（P<0.01），且明显低于治疗后的对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

表2 两组治疗后血清钙、磷水平比较（±s）

表2 两组治疗后血清钙、磷水平比较（±s）

磷 mmol/L组别 钙磷乘积 mmol2/L2治疗前 治疗后4周 治疗后8周 治疗前 治疗后4周 治疗后8周观察组（n=18）5.50±0.874.62±0.774.12±0.732.89±0.622.14±0.511.79±0.41对照组（n=24）5.33±0.695.20±0.595.46±0.542.87±0.602.72±0.592.63±0.52 t值0.22022.80393.63860.13703.01004.2300 P值0.82640.00660.00050.89140.0060<0.001

2.2 两组患者治疗后皮肤瘙痒程度分析 两组治疗前皮肤瘙痒情况比较差异无统计学意义（P>0.05），治疗后4、8周观察组皮肤瘙痒情况明显较治疗前好转，且较同期对照组患者皮肤瘙痒情况改善明显，差异有统计学意义（P<0.001）；详见表3。

2.3 两组治疗前后WHOQOL-BREF评分比较 观察组WHOQOL-BREF各个分项评分明显较治疗前改善，差异均有统计学意义（P<0.01），也明显高于治疗后对照组WHOQOL-BREF各个分项评分，差异均有统计学意义（P<0.01）。详见表4。

表3 两组患者治疗后皮肤瘙痒情况比较（±s）

表3 两组患者治疗后皮肤瘙痒情况比较（±s）

组别 治疗前 治疗后4周 治疗后8周观察组（n=18）6.12±1.083.68±0.922.51±0.71对照组（n=24）6.04±1.024.97±0.983.62±0.84 t值0.31825.68065.9828 P值0.7513<0.001<0.001

表4 两组患者WHOQOL-BREF评分比较（±s） 分

表4 两组患者WHOQOL-BREF评分比较（±s） 分

*与治疗前比较，P<0.01；△与对照组比较，P<0.01

组别 生理领域 心理领域 社会关系领域 环境领域观察组（n=18） 治疗前45.89±4.2646.08±3.9246.56±3.8750.01±4.12治疗后 50.86±5.32*△ 49.92±4.87*△ 50.82±4.26*△ 53.86±4.72*△对照组（n=24） 治疗前45.42±4.0646.68±4.0246.72±3.9150.16±4.27治疗后46.19±5.1647.21±4.3246.96±4.0950.08±4.19

3 讨论

尿毒症患者临床可表现为较为明显的皮肤瘙痒，对患者生活质量影响很大[7]。传统的抗组胺药或治疗皮肤瘙痒的药剂治疗效果较差，并不能持久缓解患者的瘙痒感[8-10]。血液透析为目前尿毒症治疗的主要手段之一，可减轻尿毒症患者部分临床症状，但对患者皮肤瘙痒的缓解、睡眠质量的提高作用有限[11]，因此患者在血液透析后仍然存在较为难忍的瘙痒，可造成患者沉重心理负担和精神症状。

Sagheb等[9]报道，尿毒素、组胺物质水平较高是引起尿毒症患者皮肤瘙痒的主要原因，另一方面，患者体内甲状旁腺激素水平异常导致的血清钙、磷代谢紊乱、进而刺激患者皮肤末梢神经引起瘙痒和睡眠质量下降。血液灌流使用的吸附剂是中性大孔树脂，可将尿毒症患者血中毒素、甲状旁腺激素等中大分子有效吸附并清除，进而有效纠正钙、磷代谢紊乱，显著缓解患者临床症状。另外维持性血液透析患者钙磷乘积普遍升高，在2003KDOQI慢性肾脏病骨代谢及其疾病的临床实践指南中指出：维持性血液透析患者的一级结果（死亡率增加）和二级结果（骨外钙化）与钙磷乘积有关，而积极降低钙磷乘积可一定程度减轻转移性钙化，减轻尿毒症患者全身动脉，尤其是冠脉和脑动脉硬化的机率，从而降低死亡率。现在普通的观点认为钙磷乘积应控制在55 mg2/dL2（则4.52 mmol2/L2）以下。有研究将240例血液透析患者进行回顾性分析，结果发现钙磷乘积升高与全因死亡率有关联，特别是与慢性缺血性心脏病和猝死两者关联显著（RR 1.06～1.07，P<0.05）[12]。本研究显示，血液灌流联合血液透析组患者在联合治疗后钙磷乘积和血磷明显降低，这和文献报道相一致。提示血液灌流联合血液透析治疗尿毒症可有效纠正尿毒症患者血清钙、磷代谢紊乱。

血液透析可清除尿毒症患者血中小分子物质，而对甲状旁腺激素等中大分子清除能力有限[13-16]。Rashid-Farokhi等[13]的临床研究显示，尿毒症患者在接受血液灌流联合血液透析治疗后，患者血浆中有毒的中大分子物质可有效得到清除，患者皮肤瘙痒、睡眠不佳等临床症状可明显缓解。本研究显示，联合组患者在联合治疗后皮肤瘙痒症状明显较治疗前得到改善，且改善幅度较单纯血液透析组明显。这和文献报道相符。提示血液灌流联合血液透析可有效改善尿毒症患者皮肤瘙痒症状，提高患者生活质量。

单纯血液透析治疗由于受血透透析膜通透性等因素影响，对小分子毒素清除效果较佳，而对中大分子毒素的吸附和清除则效用有限。而血液灌流联合血液透析则可弥补这一不足，将尿毒症患者血浆中中大分子的毒素有效清除，进而达到改善患者皮肤瘙痒等临床症状，并提高患者生活质量的功效。本研究显示，观察组尿毒症患者在联合治疗后生活质量明显较治疗前改善，且观察组改善幅度较对照组明显。提示血液灌流联合血液透析可有效改善患者临床症状，进而提高患者生活质量。

综上所述，血液灌流联合血液透析可有效纠正尿毒症患者血钙磷代谢紊乱，明显减轻患者皮肤瘙痒症状。因而，该联合治疗模式值得在临床推广运用。

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