糖尿病性视网膜病变患者围术期血糖变化的多因素分析

2015-01-25于金玲潍坊医学院附属医院眼二科山东潍坊261031

中国老年学杂志 2015年16期

于金玲(潍坊医学院附属医院眼二科，山东　潍坊　261031)

于金玲
(潍坊医学院附属医院眼二科，山东潍坊261031)

〔摘要〕目的从医学-生物-心理等方面对糖尿病性视网膜病变(DR)患者围术期血糖变化进行多因素分析，找出血糖变化规律并加以预调控，使患者顺利度过围术期。方法选择DR患者647例，对827次手术进行分析。记录年龄(X1)，性别(X2)，文化程度(X3)，居住地(X4) ;糖尿病知晓及控制(X5)，并发症(X6)，DR分级(X7)，疼痛状态(X8)，治疗次数(X9)，焦虑抑郁程度(X10)，经济状况(X11)为因素，监测入院时血糖，根据患者具体情况，调整降糖药物，使其在正常范围(手术前1 d)，并以手术前1 d控制方案来控制围术期血糖，记录入院、手术前1 d、手术当天晨(FPG)，术后首次FPG及术后次日晨空腹血糖(FPG)。取不同入选、剔除变量的概率临界值(0.05)行多重线性回归分析，并比较不同结果，找出影响应变量的主要因素，建立最优线回归方程。结果在选、剔除变量的概率临界值(0.05)时，入手术室前变化血糖Y1 =－0.021 03+0.128 82X10+ 0.268 63X9+0.109 48X11+ 0.194 48X5+ 0.055 0X7+ 0.043 42X6;术毕后首次FPG Y2 =－0.002 51 + 0.114 47X10+ 0.298 33X9+ 0.299 48X8+ 0.228 63X5+0.035 36X7+0.024 77X11+0.033 55X6;次日晨FPG Y3=－0.027 29+0.076 42X10+0.099 15X9+0.131 04X6+0.043 54X11+0.068 63X8+ 0.056 53X5+0.017 93X7。结论DR患者围术期血糖变化焦虑抑郁程度，治疗次数，疼痛状态，糖尿病知晓及控制，DR分级，经济状况，并发症为主要影响因素。

〔关键词〕糖尿病性视网膜病变;围术期;血糖;多因素分析;医院焦虑抑郁量表(HAD) ;疼痛

第一作者:于金玲(1975-)，女，主管护师，主要从事眼科护理学研究。

糖尿病视网膜病变(DR)是老年糖尿病患者最常见、最严重的微血管并发症之一，其发病率在眼底疾病中位居首位〔1〕，血糖的控制对于DR及其原发性糖尿病的治疗都是重中之重〔2，3〕。为了更好地控制DR患者围术期血糖，本研究通过临床监测糖尿病病人围术期血糖变化，从医学-生物-心理等方面进行多因素分析，找出血糖变化规律。

1　资料与方法

1.1研究对象选择2008年7月至2011年7月在潍坊医学院附属医院眼二科住院的DR患者647例，827人次手术进行分析。

1.2一般资料本组患者647例，827次手术，无排除及剔除例数，年龄36～82岁。患者生物特征:①年龄(X1) :设按照周岁年龄“年”计数;②性别(X2) :设男= 1，女= 2;③文化程度(X3) :设大专以上= 2，高中及以下= 1;④居住地(X4) :设城市=1，乡村=2;患者医学特征:⑤糖尿病知晓及控制(X5) :设糖尿病知晓并控制良好= 1(即自确诊为糖尿病经治疗能够控制在正常范围内) ;糖尿病知晓并控制较差= 2(即自确诊为糖尿病虽经治疗但经常控制在正常范围内)，入院前不知患有糖尿病=3;⑥并发症(X6) :伴有其他脏器疾病(设每个脏器功能受损计1分，功能不全计2分，多个脏器累计积分) ;⑦糖尿病性视网膜病变分级(X7) : 1984年参考国外分期标准制订了我国的“糖尿病视网膜病变分期标准〔4〕”。分为单纯型和增殖型，共6期。设Ⅰ期=1，Ⅱ期=2，Ⅲ期=3，Ⅳ期=4，Ⅴ期= 5，Ⅴ期=6;⑧疼痛状态(X8) :视觉模拟评分(VAS)用于疼痛的评估。设1～3为=1，4～7为= 2，8～10为= 3;⑨治疗次数(X9) : 设1次=1; 2次=2，3次=3，依次类推。

患者社会特征:⑩焦虑抑郁程度(X10) :采用医院焦虑抑郁量表(HAD)，共由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。共有6条反向提问条目，5条在抑郁分量表，1条在焦虑分量表，这就导致了评分方式有些不均衡。采用HAD的主要目的是进行焦虑、抑郁的筛选检查，因此重要的一点是确定一个公认的临界值，按原作者的标准，焦虑与抑郁两个分量表的分值划分为0～7分属无症状; 8～10分属症状可疑; 11～21分属肯定存在症状。本研究设焦虑评分与抑郁评分之均数为焦虑抑郁评分。⑪经济状况(X11) :设经济充裕= 1，即住院费用患者首感无压力;经济一般= 2即住院费用患者首感有一定压力，但仍能在不外借的情况下支付费用;经济拮据= 3，即住院费用患者首感压力较大，住院费靠外借支付。

1.3血糖监测监测入院时血糖，根据患者具体情况，调整降糖药物，使其在正常范围(手术前1 d)，并以手术前1 d，控制方案来控制围术期血糖，记录入院、手术前1 d、手术当天晨、手术结束后第1次及术后次日晨空腹血糖(PFG)。

1.4计算方法入手术室前变化(Y1) =手术当天晨FPG－手术前1 d FPG;术后首次变化(Y2) =术后首次FPG－手术前1 d FPG;术后次日晨变化(Y3) =术后次日晨FPG－手术前1 d FPG。

1.5统计学方法取不同入选、剔除变量的概率临界值(0.05)行多重线性回归分析，并比较不同结果，找出影响应变量的主要因素，建立最优线回归方程。所有数据用SAS9.2软件。

2　结果

在选、剔除变量的概率临界值(0.05)时，入手术室前，研究因素X10、X9、X11、X5、X7、X6六个因素依次进入最优线性回归方程，Y1=－0.021 03+0.128 82X10+0.268 63X9+0.109 48X11+ 0.194 48X5+0.055 0X7+0.043 42X6;术毕研究因素X10、X9、X8、X5、X7、X11、X6依次进入最优线性回归方程，Y2 =－0.002 51+ 0.114 47X10+ 0.298 33X9+ 0.299 48X8+ 0.228 63X5+ 0.035 36X7+0.024 77X11+0.033 55X6;次日晨，研究因素X10、X9、X11、X8、X5、X7依次进入最优线性回归方程，Y3 = －0.027 29+ 0.076 42X10+ 0.099 15X9+ 0.131 04X6+ 0.043 54X11+0.068 63X8+0.056 53X5+0.017 93X7。

3　讨论

糖尿病可引起眼的多种改变，但糖尿病相关性盲主要由DR引起。围术期心理社会应激主要来源有原发疾病、手术相关知识缺乏、担心疾病顶后、家庭的心理社会。外科疾病，尤其是急症，往往起病急骤，患者缺乏心理准备;手术创伤常伴剧烈疼痛和其他严重不适或功能障碍，因此，患者心理矛盾突出，除表现为情感脆弱、情绪波动、自惊心和依赖性增加外，最常见的是担心手术效果、被误诊或误治、惧怕麻醉、疼痛及术后并发症等。应激时机体发生一系列生理变化，如心率加快、出汗等。这些变化多由自主神经系统支配，是交感神经活动亢进的表现。围术期自主神经的变化必会影响一系列代谢活动，从血引起血糖改变。在心理应激时，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，激活肝糖原分解，抑制胰岛素分泌; HPA轴激活，大量的糖皮质激素释放也可以减少糖细胞摄入。因此，心理应激时血糖升高，胰岛素分泌减少。同时，一些胰岛素的拮抗物质(胰高血糖素、儿茶酚胺、糖皮质激素等)分泌增加，胰岛素亲和力及胰岛素受体亲和力下降。都可以使胰岛素敏感指标下降〔5〕。

治疗次数越多其血糖升高越明显，呈正相关关系。治疗次数的增多说明两点问题，一是由于病人病情复杂，难易很好的控制血糖，导致围术期的变化;二是治疗次数多，病人围术期应激反应严重，导致应激性血糖升高。

知晓与控制程度呈密切负相关性。本研究部分患者大多数查出患有糖尿病，但是思想不重视，没有进行监测和正规治疗，致使空腹血糖不稳定，是造成围术期波动的因素。

DR分级与围术期血糖变化呈正相关〔6，7〕，说明分级越高，其糖尿病史越长，病情不宜控制，因而出现围术期波动;同时分级越高其失明率也会增加，其焦虑程度越高，引发应激性高血糖。本研究中并发高血压的患者，容易出现围术期高血糖，高血压可能是糖尿病发展的一个并发症，出现高血压者，即合并高血压的患者，其糖尿病程度较不合并者严重〔8，9〕。

随着社会医疗制度改革的深入，住院病人的费用划分为三种，第一种是完全的公费医疗，不存在费用难易筹集问题，第二种是新农合或者是职工医疗保险，是报销一部分，第三种是完全自费。从本研究相关性看，随着自费程度的加重，其血糖升高明显，这可能经济拮据导致与无钱诊治、平时血糖控制不规律，焦虑等，进而导致血糖升高。

围术期疼痛不明显，但由于手术时间，局麻药注射情况不同，患者个体差异不同而导致疼痛程度不一致。

在本研究的11个独立因素中，医学特征糖尿病知晓及控制(X5)，并发症(X6)，糖尿病性视网膜病变分级(X7)，疼痛状态(X8)，治疗次数(X9)，焦虑抑郁程度(X10)，经济状况(X11)因素为影响围术期血糖变化的主要原因，但因素间并不是完全独立，其相互影响，相辅相成。

综合上述，控制DR患者围术期血糖变化不仅仅是内分泌科医师，眼科医生的职责，护理人员的围术期心理干预有可能成为一个重要因素，下一步进行“扮亲法”等心理干预试图使围术期血糖更加平稳。