佛山地区老年房颤脑卒中患者危险分层筛查及治疗对策

罗韶辉

(佛山市第一人民医院神经内科，广东 佛山 528000)

佛山地区老年房颤脑卒中患者危险分层筛查及治疗对策

罗韶辉

(佛山市第一人民医院神经内科，广东 佛山 528000)

目的 探讨佛山地区老年房颤脑卒中患者危险分层筛查及治疗对策。方法 110例房颤脑卒中患者，随机分为观察组和对照组。对照组给予阿司匹林抗血栓治疗。观察组：进行危险分层，分别采用华法林抗凝或阿司匹林抗血栓治疗。结果 观察组低危、中危、高危、极高危脑梗死发生率为0、3.45%、9.09%、33.33%，对照组低危、中危、高危、极高危脑梗死发生率15.38%、25.93%、58.33%、100.00%，观察组总发生率为5.45%少于对照组总发生率34.55%(P<0.01)。结论 房颤患者血栓栓塞危险性越高，脑梗死发病率就越高，抗凝治疗就越有意义。通过监测国际标准化比值(INR)，坚持华法林长期治疗，以减少血栓栓塞的发生及再次复发，对提高患者生存质量具有重要意义。

佛山；房颤；脑卒中；危险分层；阿司匹林；华法林

房颤是临床上最常见的持续性心律失常，随年龄增加发病率逐步升高〔1〕。高达15%的脑卒中患者曾患有慢性房颤。研究表明，房颤最主要的并发症是脑栓塞〔2〕。与单纯脑卒中相比，房颤导致的脑卒中患者死亡率更高〔3〕。研究证实，合理剂量华法林抗凝治疗能使脑卒中的发生率降低 64%〔4〕，但并非所有房颤患者都需要抗凝治疗。本研究对佛山地区老年房颤脑卒中患者进行危险分层筛查，并对治疗对策进行分析。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：经常规心电图证实为房颤。排除标准：①风湿性心脏瓣膜病、瓣膜置换术后正在进行抗凝治疗等抗凝禁忌证者。②排除有活动性溃疡或其他出血倾向、出血性疾病或血小板减少症、颅内出血史、近期手术史。③合并中重度贫血、有肝、肾功能不全等严重危及生命的疾病及精神病患者。选取2008年1月至2014年1月本院收治的老年房颤患者110例，男57例，女53例，年龄60～87岁。按随机数字表法分成观察组和对照组。对照组55例，男28例，女27例，年龄(70.4±6.3)岁。观察组55例，男29例，女26例，年龄(70.9±5.9)岁。两组房颤患者病例数、年龄等一般资料差异不显著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 危险分层 心房颤动危险分层采用CHADS2评分标准〔5〕。评分具体指标如下：最近有充血性心力衰竭(C，+1分)，高血压(H，+1分)，年龄≥75 岁(A，+1分)，糖尿病(D，+1分)，脑卒中或 脑缺血病史(S，+2分)。依据评分将患者分为低、中和高危人群：0 分为低危，1～2分为中危，>2 分为高危。

1.2.2 用药方法 观察组：评分4分以上为极度危险 ，建议华法林抗凝。评分3分为高度危险，建议华法林抗凝。评分2分为中危险，建议华法林抗凝或阿司匹林。评分1分以下低度危险，口服阿司匹林抗血栓。华法林的服用方法和监测方法：给予国产华法林(上海信谊药厂有限公司，国药准字H31022123)口服治疗，1.25 mg 每天1次。服药前、服药后每个月7 d、10 d、14 d、28 d进行国际标准化比值(INR)测定，监测INR，超过2.5时，采取减量的措施(每次减0.625 mg)，而INR 低于1.5 时采取增加剂量(每次增 0.625 mg)，通过调整剂量使INR 在1.5～2.5范围内。INR测定采用本院检验科的 ACL TOP 凝血分析仪。阿司匹林用法：阿司匹林(江苏黄河药业股份有限公司，国药准字H32026498)口服，50～150 mg/次，每24小时1次。对照组：患者仅给予阿司匹林口服，50～150 mg/次，每24小时 1次。

1.3 疗效评价标准 观察终点事件包括脑卒中、出血事件(包括脑出血、消化道出血、皮肤牙龈出血)、死亡(包括心源性死亡和其他原因性死亡)。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件行χ2检验。

2 结 果

2.1 危险分层 观察组心房颤动中低危、中危、高危、极高危比例为21.82%、52.73%、20.00%、5.45%与对照组低危、中危、高危、极高危比例23.64%、49.09%、21.82%、5.45%相比，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 脑梗死发生率 观察组低危、中危、高危、极高危脑梗死发生率为0、3.45%、9.09%、33.33%，对照组低危、中危、高危、极高危发生率15.38%、25.93%、58.33%、100.00%，观察组总发生率为5.45%少于对照组总发生率34.55%(P<0.01)。

2.3 华法林的使用剂量及INR的范围 观察组患者共有14例服用华法林。患者服用华法林的剂量范围为0.625～3.75 mg。14例患者中，服用华法林7～10 d后，11例(78.5%)INR均在1.5～2.5之间。有2例(14.2%)INR超过3.0，给予减量后降低至2.5以下。4例(28.57%)INR低于1.5，给予了增加华法林剂量。未见 INR>3.5的患者。

3 讨 论

据统计，心房颤动患者发生缺血性脑卒中的概率是无心房颤动者的5～7倍〔6〕。这是因为房颤是脑梗死发生的一个独立危险因素〔7〕。有研究报道，我国房颤患者相关脑卒中的发生率为17.5%。房颤造成脑卒中的机制一般认为是左心房失去有效的收缩，导致患者心脏结构异常，心腔内血流动力学紊乱〔8〕。患者血液出现高凝状态，在心房内容易形成附壁血栓。附壁血栓脱落即可引发血栓栓塞事件，主要表现为血栓栓塞性脑卒中〔9〕。心房颤动合并脑卒中患者发病率，随着年龄增加患病率逐渐增加。这可能与患者年龄增大心肌缺血所致窦房结功能不全、心肌纤维化、心肌内淀粉样变、心肌弥漫性缺氧及心房肌退行性变导致患者心房肌不应期不一致有关〔10〕。近年来也有研究表明〔11〕，房颤引起血栓形成的机制可能还与炎症、内皮损伤、凝血-抗凝系统异常等多种因素有关。

研究证实，华法林不仅能有效地降低临床患者的缺血性脑卒中的发生率，也能降低房颤患者缺血性脑卒中的发生率〔12〕。于红等〔13〕对心房颤动患者血栓栓塞危险分层及抗血栓治疗进行临床分析，结论认为心房颤动患者血栓栓塞危险性越高，脑梗死发病率越高，抗栓治疗越有意义。因此，治疗上需要针对不同危险程度的患者，采用房颤患者脑卒中危险分层的策略〔14〕。本次提示剂量调整的华法林抗凝治疗对房颤脑卒中患者效果显著。但是华法林存在种种明显的局限性，其中包括治疗窗狭窄，需频繁地监测INR(介于2.0～3.0)〔15〕。华法林与多种食物和药物存在相互作用，影响该药的吸收和利用，以致该药物剂量的用法存在多样性。因此华法林必须在医生指导下施用。综上，笔者认为房颤患者血栓栓塞危险性越高，脑梗死发病率就越高，抗凝治疗就越有意义。通过监测INR，坚持华法林长期治疗，以减少血栓栓塞的发生及再次复发，对提高患者生存质量具有重要意义。

1 于清华，尚 坤.丹参预防房颤致缺血性脑卒中的研究进展〔J〕.中国老年学杂志，2013;33(21)：5497-9.

2 饶立新，李牧蔚.华法林治疗房颤合并脑栓塞者疗效及D-二聚体的变化研究〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2010;13(20)：5-7.

3 杨凤彩，盛子静.房颤并发脑栓塞应用低分子肝素治疗的临床观察〔J〕.中国实用医药，2011;6(24)：154-5.

4 Rietbrock S,Plumb JM,Gallagher AM,etal. How effective are dose-adjusted warfarin and aspirin for the prevention of stroke in patients with chronic atrial fibrillation? An analysis of the UK General Practice Research Database〔J〕.Thromb Haemost,2009;101(3)：527-34.

5 Knecht S,Wilton SB,Haïssaguerre M. The 2010 update of the ESC guidelines for the management of atrial fibrillation〔J〕.Circ J,2010;74(12)：2534-7.

6 Ogawa S,Koretsune Y,Yasaka M,etal. Antithrombotic therapy in atrial fibrillation： evaluation and positioning of new oral anticoagulant agents〔J〕.Circ J,2011；75(7)：1539-47.

7 周华鸣，李冰妍.低强度华法林预防心房颤动并发脑栓塞临床分析〔J〕.中国实用神经疾病杂志，2012；15(1)：91-3.

8 周邠玮，黄从新，吴 钢.心房颤动患者危险分层后抗凝治疗的临床研究〔J〕.中华心律失常学杂志，2009；13(4)：293-5.

9 林玲玲，黄银辉，林友榆，等.脑卒中合并心房颤动的rt-PA溶栓及抗凝治疗的研究现状〔J〕.医学综述，2013；19(22)：4112-5.

10 倪敏霞，来慧娟.心房颤动并脑卒中抗凝治疗的临床评价〔J〕.中国基层医药，2009；16(3)：514-5.

11 刘培光，周智宏，李素新，等.心房颤动危险分层后固定剂量低强度华法林抗凝治疗的 1 年随访〔J〕.中风与神经疾病杂志，2013；30(5)：459-60.

12 张乃奇.华法林预防非瓣膜性房颤患者并发脑梗塞的临床分析〔J〕.中外医学研究，2012；10(7)：32-3.

13 于 红，王 斌，张春丽.心房颤动患者血栓栓塞危险分层及抗血栓治疗临床分析〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2012；6(1)：40-2.

14 Camm AJ，Kirchhof P，Lip GY，etal.Guidelines for the management of atrial fibrillation： the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology(ESC).〔J〕.Eur Heart J,2010；31(19)： 2369-429.

15 陈新军，郑若龙，张 华，等.老年中高危阵发性心房颤动患者的抗栓治疗〔J〕.中国老年学杂志，2011；31(7)：1126-8.

〔2014-10-17修回〕

(编辑 曹梦园)

佛山市卫生局资助项目(No.WSTJJ20121116)

罗韶辉(1973-)，男，副主任医师，主要从事神经急危重症和神经介入研究。

R541.7+5

A

1005-9202(2015)12-3293-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.12.047