25-羟基维生素D水平与骨关节炎的相关性

25-羟基维生素D水平与骨关节炎的相关性

潘源城李毅中1庄华烽1林金矿1姚学东1俞海明1郭良瑞1

(厦门大学附属福州市第二医院骨科，福建福州350007)

摘要〔〕目的探讨骨关节炎(OA)患者的25-羟基维生素D水平与疼痛及放射学表现的关系。方法选取2011年12月至2012年12月就诊的66例OA患者，行血清25-羟基维生素D检测和X线检查，通过疼痛VAS评分和放射学K/L分级作评估。结果89.39%患者存在维生素D缺乏和不足。血清25-羟基维生素D水平与疼痛VAS评分呈负相关，维生素D缺乏组的疼痛VAS评分较不足组、充足组高，轻度疼痛组的维生素D水平较中度疼痛组、重度疼痛组高；K/L分级Ⅱ级组的维生素D水平较Ⅲ级组升高，但Ⅱ级组、Ⅲ级组却比Ⅳ级组降低；疼痛VAS评分与K/L分级呈正相关。结论血清25-羟基维生素D水平与OA的疼痛及放射学表现密切相关。

关键词〔〕骨关节炎；25-羟基维生素D；VAS；K/L分级

中图分类号〔〕R684.3〔文献标识码〕A〔

通讯作者：李毅中(1961-)，男，硕士，教授，主任医师，硕士生导师，主要从事关节外科与骨质疏松的研究。

1福建医科大学附属第二医院骨科

第一作者：潘源城(1987-)，男，住院医师，硕士，主要从事小儿骨科、关节外科与骨质疏松的研究。

研究发现骨关节炎(OA)存在骨代谢紊乱〔1,2〕。骨与关节的正常代谢依赖于维生素D(VD)，其具有减轻OA疼痛以及延缓病情进展的作用〔3,4〕。血清25-羟基维生素D(25-OH-VD)水平是反映体内VD水平及活性的良好指标。本研究探讨OA患者血清25-OH-VD水平与疼痛及放射学表现的关系。

1资料与方法

1.1研究对象选取2011年12月至2012年12月就诊福建医科大学附属第二医院骨科的66例OA患者，男14例，女52例，年龄33～80〔平均年龄(48.76±9.44)〕岁，其中膝关节OA 36例，脊柱OA 26例，髋关节骨关节炎 4例。入选标准：①患者均未接受过药物治疗或停用其他药物在4 w以上；②符合中华医学会风湿病学分会制定的骨关节炎诊断及治疗指南(2010年)诊断标准；③ESR正常。排除标准：①近期有服用VD制剂；②有急性关节创伤病史等；③诊断为风湿性关节炎、类风湿性关节炎，强直性脊柱炎等；④影响骨代谢疾病如甲状旁腺机能亢进、慢性肝肾功能不全和慢性肠道疾病如慢性腹泻；⑤关节其他疾病，如结核、肿瘤等；⑥骨关节炎放射学评估Kellgren-Lawrence分级(K/L分级)〔5〕为0级和I级者。

1.2方法对入选的66例OA患者均进行疼痛视觉模拟评分(VAS)评分，检测血沉(ESR)、血清25-OH-VD,受累部位拍摄X线正侧位片等。

1.3血清25-OH-VD检测抽取静脉血3 ml,采用ROCHE检测仪器(仪器型号：Cobase 601),试剂采用ROCHE公司生产的VD，采用电化学发光法进行检测。VD水平判断标准〔6〕：缺乏：<20 ng/ml，不足：≥20且<30 ng/ml，充足：≥30 ng/ml。

1.4疼痛评估疼痛为OA的主要症状，也常是患者就医的主诉。采用VAS〔7〕对疼痛程度进行评分。具体由1位主任医师向患者说明VAS评分，由患者根据疼痛程度自行评分。在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。疼痛程度判断标准：轻度疼痛：0～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

1.5骨关节炎放射学评估对受累部位拍摄X线正侧位片，由1位骨科主任医师根据K/L分级对其X线片的表现作出评估，分级标准如下：0级为正常；Ⅰ级为可疑关节间隙狭窄，骨刺唇样改变可能；Ⅱ级为明显骨刺，关节间隙狭窄可能；Ⅲ级为中度多发骨刺，确定关节间隙狭窄，有一定的关节僵硬，关节畸形改变可能；Ⅳ级为严重骨刺，明显的关节间隙狭窄，关节僵硬，关节畸形改变。

2结果

2.1基本特征描述66例OA患者血清25-OH-VD水平4.00～41.50〔平均(22.04±8.44)〕ng/ml。其中VD缺乏24例，VD不足35例，VD充足7例，高达89.39%的患者存在着VD缺乏和不足。疼痛VAS评分2～10〔平均(6.00±2.08)〕分,轻度疼痛10例，中度疼痛28例，重度疼痛28例。OA放射学评估K/L分级分别为Ⅱ级36例、Ⅲ级20例、Ⅳ级10例。

2.2血清25-OH-VD水平与疼痛VAS评分的关系VD缺乏组OA患者VAS评分〔(7.39±1.37)分〕较VD不足组、VD充足组高〔(5.28±1.99)分及(5.14±2.34)分，均P<0.01〕。血清25-OH-VD 水平<20 ng/ml组的疼痛VAS评分较血清25-OH-VD水平≥20 ng/ml组显著升高〔(7.39±1.37) vs (5.26±2.02)分，P<0.01〕，说明血清25-OH-VD水平与疼痛VAS评分存在一定关系。轻度疼痛组的血清25-OH-VD水平较中度疼痛组、重度疼痛组高〔(28.36±3.97)vs(21.46±7.26)及(20.35±9.76)ng/ml，均P<0.05〕,说明疼痛程度越重，血清25-OH-VD水平越低。

2.3血清25-OH-VD水平与疼痛VAS评分及K/L分级的相关性应用Pearson相关分析：血清25-OH-VD水平与疼痛VAS评分呈显著负相关(r=-0.367,P=0.002)。血清25-OH-VD水平在K/L分级Ⅱ级组较Ⅲ级组高〔(23.20±6.44)vs(16.19±8.64)ng/ml,P<0.01〕，但Ⅱ级组、Ⅲ级组比Ⅳ级组低〔(29.53±7.17)ng/ml,均P<0.05〕,说明血清25-OH-VD水平可能与早中期的OA病情进展相关。

3讨论

OA多发于中老年人，在40岁以上人群的患病率为10%～17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%，最终致残率为53%〔8〕。关节软骨退变是OA的基本病理改变，然而关节软骨结构和功能离不开正常的软骨下骨。软骨下骨和软骨解剖位置上紧密相邻,共同维持关节形态和承受应力，而且软骨下骨能释放因子通过生物学信号影响软骨细胞的代谢〔9～11〕。Hayami等〔12〕的研究中发现OA早期软骨下骨量减少，骨转换速率加快，骨吸收大于骨形成。随着病情的发展，骨重建骨量增加，软骨下骨硬化，骨赘形成。在这些骨重建的过程中，软骨下骨组织产生一系列细胞因子和生长因子调节组织重建和软骨的分解代谢，最终影响了OA的病情进展〔13，14〕。1α,25-羟基VD是VD的活性代谢产物，可通过调节多种细胞因子、生长因子的信号传导途径影响骨代谢过程〔15～18〕。对于体外培养的成骨细胞,1α,25-羟基VD可以刺激其产生骨钙素(OCN)和骨桥蛋白(OPN),促进成骨细胞成熟,加强其功能活性〔15〕。在骨吸收的过程中破骨细胞的分化成熟是重要环节，1α,25-羟基VD可以通过增加破骨细胞RANKL合成和抑制OPG的合成,使OPG/RANKL的比例升高,促进破骨细胞前体分化成熟和调节骨吸收〔16，17〕。1α,25-羟基VD还能下调软骨细胞合成前列腺素(PG)E和基质金属蛋白酶(MMPs)，减少其对关节软骨的损伤，从而防治骨关节病变〔18〕。血清25-羟基VD水平是反映体内VD水平及活性的良好指标，目前国外学者对血清25-OH-VD水平与骨关节炎的临床症状及放射学表现相关性存在一些争议。Al-Jarallah等〔19〕和Konstari等〔20〕报道血清25-OH-VD水平与OA无明显相关。Muraki等〔21〕则认为血清25-OH-VD水平可能与骨关节炎疼痛程度有关，而与放射学表现无明显相关。临床流行病调查证实,充足的25-OH-VD水平可以预防或者延缓OA的病情进展〔22〕。低25-OA-VD水平将增加OA的风险性以及影响其病情的进展〔22，23〕。在中低25-OH-VD水平的人群，膝关节OA进展的风险比高水平者多 3 倍〔23〕，同样低25-OH-VD水平发生髋关节OA的风险也显著增加〔22〕。VD不足或缺乏广泛存在于骨科就医人群和中老年人〔24〕。本组研究资料发现OA患者也普遍存在VD不足或缺乏的现象，高达89.39%，与目前国内外的OA流行病调查结果基本一致〔19,25〕。Heidari等〔25〕发现60岁以下的膝关节OA患者，特别是55岁以下患者的血清25-OH-VD水平较正常组显著降低，而60岁以上的人群降低不明显。原因可能为年轻OA患者对VD依赖性更强，病情虽不太严重，但对VD缺乏更敏感。本文提示10例K/L分级Ⅳ级组患者，日常生活中暴露在阳光下时间较长，可能是导致本组VD水平较高的原因，同时因Ⅳ级组的样本量较少，对结果可能存在一定误差。在OA的预防和治疗中补充VD是否有效，目前国内外在研究观察之中，尚缺乏充足循证医学临床证据〔3〕。鉴于血清25-OH-VD水平与OA的疼痛及放射学表现密切相关，应该重视对OA患者血清25-OH-VD水平的检测，同时对于存在VD不足或缺乏的患者应该补充VD，可能有助于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。

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〔2013-07-16修回〕

(编辑赵慧玲/曹梦园)