微栓子监测在缺血性脑卒中病因分型中的作用

微栓子监测在缺血性脑卒中病因分型中的作用

李艳萍徐丽君1

(南昌大学第二附属医院神经外科，江西南昌330000)

关键词〔〕微栓子(MES)；经颅多普勒(TCD)；缺血性脑卒中

中图分类号〔〕R741〔文献标识码〕A〔

通讯作者：徐丽君(1962-)，女，主任医师，教授，硕士生导师，主要从事脑血管病研究。

1南昌大学第二附属医院神经内科

第一作者：李艳萍(1987-)，女，硕士，主要从事脑血管病研究。

微栓子(MES)作为缺血性脑卒中的病因之一，其出现提示存在不稳定的动脉粥样硬化(AS)斑块，导致颅内血管栓塞，经颅多普勒(TCD)超声MES监测对判断其发病机制，确定病因分型有一定的帮助。本文就脑MES监测在缺血性脑血管病分型的作用、与各亚型之间的关系作一综述。

1缺血性脑卒中的主要分型

脑卒中分型是缺血性脑卒中诊断与治疗的基础，目前使用较多的有TOAST分型及2009年新发展的ASCO分型。A-S-C-O分型将缺血性脑血管病分为4型，即动脉粥样硬化血栓形成(atherothrombosis)、小血管病(small vessel disease)、心源性(cardiac causes)和其他原因(other uncommon causes)。ASCO分型提示了病因诊断的重要性，其诊断级别依据证据强度分级，A级是由金标准诊断方法获得的直接证据，B级证据是间接证据或诊断的特异性和敏感性稍差的诊断方法所获得的证据；C级是缺乏特异性的微弱证据〔1〕。常用的检查方法有计算机断层扫描血管成像(CTA)、磁共振血管成像(MRA)、TCD，TCD是无创、快速的检查手段，便于动态随访，对缺血性脑血管病分型有一定的指导作用。

2MES与缺血性脑卒中亚型的关系

MES是AS斑块易损性的标志，可以用来判断缺血性脑卒中/短暂性脑缺血(TIA)的发病机制、预测脑卒中复发，评价抗血小板聚集药物的疗效，还可以用来判断脑梗死各亚型。TCD是监测脑血流中MES的唯一方法。

2.1MES与大AS的关系欧美缺血性脑卒中患者发病的主要原因是颅外颈动脉狭窄，而亚洲患者脑卒中发病的主要原因是颅内AS，其中以大脑中动脉(MCA)最多见。大脑中动脉狭窄(MCAS)有2个特点，一个是梗死的存在与MCAS的严重性和狭窄长度有关，另一个特点是不容易出现完全的MCA梗死，其所致脑梗死患者症状的复发与MES的存在有关。MES的出现与临床缺血症状有关，急性缺血性脑卒中患者有更高的MES发生频率〔2〕，且急性脑梗死的MES阳性率与脑梗死类型、急性期临床病情进展有关，同时还能预测脑卒中的再发生。

颈动脉、MCA与椎动脉狭窄处的粥样斑块破溃、脱落，形成血栓，是MES的主要来源。有症状颈动脉狭窄患者的MES发现率要高于无症状颈动脉狭窄的患者，MES阳性率和颈内动脉的狭窄严重程度呈正相关。Markus 等〔3〕研究发现，对于有症状的颈动脉狭窄患者，如果监测到无症状栓子，则预示近期发生同侧脑卒中的风险较高，MES阴性提示近期发生脑卒中及TIA的风险较低。Ritter 等〔4〕对586例有症状的颈动脉狭窄患者和1 066例无症状的颈动脉狭窄患者进行MES监测，MES出现的频率对颈动脉狭窄的风险程度分级提供了有利的价值。随着颅内外动脉狭窄严重程度的增加，MES阳性率上升，且与血管狭窄的严重程度呈正相关，血管狭窄程度越高，MES出现的概率也越大，责任血管狭窄是MES出现的独立危险因素。高度狭窄的血管之所以易产生MES，可能与其血流动力学改变有关，在一定范围内，管腔狭窄越严重，血流速度增快越明显，高速血流冲击狭窄的血管壁，引起斑块脱落，同时当血流经狭窄处进入较宽的血管腔时，产生涡流，使血液中有形成分易于在旋涡处聚集成团块，从而产生MES。但是在MCAs引起皮层梗死的患者，MES阳性并不很多见，可能由于皮层侧支循环良好，能很快清除MES，而在交界区则恰恰相反〔5〕。

2.2MES与小血管梗死的关系有文献报道〔6〕MES阳性率与脑梗死亚型有关，MES阳性率在小血管梗死患者、腔隙性脑梗死(CLI)患者及TIA患者中低于大血管梗死患者。Gucuyener等〔7〕对359例急性脑卒中患者和182例无脑卒中的对照组进行MES检测发现，CLI组26%和TIA组27.3%明显低于大血管组，MES阳性率为39.1%。以往研究〔8〕认为，CLI病人梗死部位主要位于基底节处，脑栓塞的可能性较小，其发病机制多为高血压、糖尿病等造成的小动脉硬化所致管腔闭塞，病灶一般较小，损害通常较轻。近来研究〔9〕发现脑供血动脉颅内、外段狭窄与CLI的发生密切相关，脑动脉狭窄是CLI的重要危险因素。顾慎为等〔10〕对100例CLI病人进行MES监测，发现MES阳性率为26%，其中脑血管分支梗死者阳性率高达100%，有脑动脉硬化者的阳性率为46.43%，而无脑动脉硬化者均未检测到MES。因此，对CLI高危病人进行MES监测，对判断CLI患者是由于大AS引起还是由于小血管病变引起有重要作用。

2.3MES与心源性栓塞的关系在心脏疾病患者中，心房颤动是心源性栓塞的主要病因，与监测到较多MES的慢性和有症状孤立性心房颤动相比，MES较少的发作性和无症状孤立性的心房颤动是一种良性的心律失常〔11〕。有学者对房颤患者进行脑动脉MES自动监测研究，发现房颤患者MES阳性率明显高于有心脏病无房颤患者，后者MES阳性率高于非心脏病无房颤患者，房颤患者是MES的主要来源，对房颤患者积极进行抗凝治疗可以减少脑卒中的发生率〔12〕。

反常MES被认为是<50岁的卵圆孔未闭(PFO)患者出现某些偏头痛及隐源性脑卒中的主要因素，研究表明，MES监测技术可用来辅助诊断PFO，且PFO的大小与MES信号的多少密切相关〔13〕。最近有学者发现，PFO患者经胶囊堵塞卵圆孔后，通过TCD检测到残存的右向左分流(RLS)可能由于继发的RLS产生，即有继发的RLS者残存RLS比例高于无继发RLS的患者，这一发现对临床可能有一定的指导作用〔14〕。

2.4MES在其他原因中的应用MES与有神经系统侵犯的结缔组织疾病如Bachet病和系统性红斑狼疮(SLE)等相关，有神经系统侵犯的患者MES阳性率高于无神经系统侵犯的患者。Azarpazhooh等〔15〕研究发现在除外各种可能的干扰因素(如SLE的活动指数、病程长短、斑块形成、内膜厚度、抗磷脂抗体的干扰)后，MES的出现高度提示SLE患者可能会有神经系统及精神症状，脑血管的栓塞可能是其出现该症状的原因。在遗传性疾病如Fabry病的早期患者中，并没有监测到MES，反映在Fabry病早期主要影响大脑小血管而引起临床症状，并非心脏或大动脉栓塞病变所致〔16〕。Sasaki等〔17〕报道1例右侧轻偏瘫及轻度意识障碍的患者，磁共振成像(MRI)显示左侧皮层下的分水岭梗死，梗死原因是左侧颈内动脉夹层，用TCD对其左侧MCA进行监测，发现11个MES，经过抗凝治疗后栓子数量明显减少，因此MES对评估颈动脉夹层的栓塞危险及治疗策略上可能起重要的作用。骨髓增殖性疾病(MPD)可以增加血栓形成事件的危险，有学者研究发现MES与MPD分型及血细胞数量无关，但是MPD患者MES的主要组成成分是血小板-嗜中性粒细胞聚合物〔18〕。另外，在血液透析中，通过空气检测装置发现透析装置的输液管道中有大量气泡栓子，这些栓子能够通过肺的血液循环进入身体器官，从而堵塞小血管引起缺血性疾病。有学者报道〔19〕1例子宫内膜癌脑转移患者放化疗前头颅MRI示双侧大脑半球及小脑的T2加权像(T2WI)、T2液体衰减反转回复(T2FLAIR)、弥散加权成像(DWI)高信号、可强化的多发小结节灶，TCD监测到双侧MCA有MES，可能是血流中微小瘤栓所致，提示颅内多发病变患者发现MES时有恶性肿瘤血行转移致脑栓塞的可能，临床应积极查找肿瘤原发灶。

3栓子来源的判断

脑循环中的MES可以来源于不同的栓子源，包括心源性、非心源性和来源不明等，不同栓子源产生的MES可含有不同的成分，抗凝药物可以使MES减少，说明其主要来源于房颤患者；从大AS斑块表面脱落的MES使用抗血小板药物则能使MES减少；无论抗凝或抗血小板药物都对心瓣膜置换术后病人的MES没有作用，说明其成分是小气泡。

根据栓子的特点也可以识别颅内动脉狭窄栓子起源处和远距离的栓子，来自远距离(心源性或颈内动脉)MES，信号呈现局限的频率，而起源于大脑中动脉MES，其信号具有多频且低频部分呈双向，栓子旋转滚动着从脱落的血管壁流到血流中央，留下一道轨迹(多频信号)〔20〕。

单通道单深度探头不能识别栓子源；单深度双通道探头能区分心脏和颈内动脉系统栓子源，但不能区分颈内动脉系统更具体部位的栓子源；双通道双深度或多深度可以识别MCA或颈内动脉栓子源。通过两种特殊的深度设置方法可以帮助确认栓子来源：①探头的近端深度设在狭窄前，远端深度设在狭窄部位或狭窄后；②探头的一个深度设在大脑前动脉(ACA)，另一个深度设在MCA。用第一种方法监测时，MES只在远端深度监测到，证实监测到的MES只可能产生于狭窄的MCA；用第二种方法监测，MES仅见于MCA，也说明监测到的MES来自狭窄的MCA〔21〕。但是对于同时存在梗死侧颈AS性狭窄及心房颤动的患者，要判断脑卒中究竟是大AS性还是心源性会比较困难，因为心房颤动导致的心源性栓塞也可以仅局限在一侧颈内动脉分布区。如果进行双侧MES监测时能监测到双侧MCA都有MES信号，或同时监测了前后循环，前后循环都有MES信号，则更倾向于心源性。

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〔2013-07-15修回〕

(编辑苑云杰/杜娟)